2020年临床助理医师考试试题消化系统：腹部损伤_第2页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 脾破裂出血，内科保守治疗，很难控制出血，需要在进行抗休克的同时进行手术

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 诊断性腹腔穿刺如果抽出不凝固的血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。

　　诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。

　　具体操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，然后在局部麻醉下，选用能穿过细塑料管而针尖角度较钝的穿刺套管针。穿刺点可选在腹部任何一个象限，但应避开手术瘢痕、肿大的肝和脾、充盈的膀胱及腹直肌。有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺，以免刺入腹膜后血肿而误诊为腹腔内出血。穿刺点最多选在脐与髂前上棘连线的中、外连线1/3交界处，或经脐水平线与腋前线相交处，缓缓刺向腹腔;在针尖刺穿腹膜时，推送针头的手可有落空感。拔出针芯，把有多个侧孔的细塑料管经针孔送入到腹腔深入，进行抽吸。如抽不到液体，可变换针头方向、塑料管深度和体位再抽吸。

　　抽到的液体要观察其性状，必要时作涂片检查。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。如果抽出不凝固的血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。抽出血迅速凝固，多系穿刺针误入血管或血肿所致。

　　其他四项均没有诊断性腹腔穿刺重要.

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 腹部闭合性损伤包括:

　　1 空腔脏器破裂：强烈的腹膜刺激征是主要表现。

　　2 实质性脏器破裂：主要表现是内出血，进一步刺激腹膜，也会导致腹膜刺激征，除脾损伤后一般腹膜刺激征不严重外,其他情况腹膜刺激征多较严重。

　　综合考虑，查看各选项，故选B

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 此题一定要认真的审题：腹部闭合性损伤诊断的关键在于确定有无,关键在于有无内脏损伤，病情早期有内脏损伤但是没有也现休克的症状，所以不能以休克来判断，所以答案不是：A

　　诊断依据：

　　1.腹部有直接或间接暴力伤史。

　　2.常有明显的腹痛，伴有恶心、呕吐。可出现休克症状。

　　3.腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

　　4.X线检查，膈下可有游离气体。

　　5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗获得阳性结果。

　　6.B型超声波、CT、或MR检查，对实质性脏器伤可确诊。

　　7.腹腔动脉造影，腹腔内出血有阳性结果。

　　8.剖腹探查明确诊断。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E，腹部外伤合并失血性休克，此时很可能还有内出血的情况，故需要抗休克的同时手术探查止血。否则的话，继续出血，很可能不能纠正休克。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 答案选择：B

　　解析：实质脏器破裂时，穿刺可以抽得不凝血液，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 腹腔诊断性穿刺，吸出气体、不凝的血液或胃肠道内容物、胆汁等即可确诊。因此答案为B。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 空腔脏器损伤的排序依次是：小肠、胃、结肠、膀胱等，直肠因位置较深而损伤的发生率较低。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 C

　　解析：脾切除后人体免疫系统功能的完整性遭到破坏，对病菌的抵抗能力必然下降，容易发生严重感染。随着暴发性脾切除术后感染,主要在儿童的报道逐渐增多，修补术及脾部分切除已可安全进行。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 脾上级即为脾脏的上方，下级相反，即为脾脏的下方。

　　【 脾脏损伤治疗原则 】

　　1. 脾切除术：适用于脾脏粉碎性破裂、脾破裂合并全身多发伤等客观条件和技术不允许作细致的脾脏修补术时。

　　2. 脾脏修补术：适用于脾破裂伤，创面较整齐者。手术要求细致，止血彻底，术后严密观察，防止内出血。

　　3. 部分脾切除术：适用于脾的一端破裂者。

　　4. 脾脏移植术：脾脏粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾脏切成薄片，移植于大网膜内或腹膜后肌肉内。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 脾切除术的年龄限制为大于4岁.

　　对儿童来说，脾切除后将使机体清除血中细菌的能力下降，免疫功能受损，调理功能受到影响。因此，病人易患局部和(或)全身性严重感染，特别是致死性肺炎双球菌败血症的发生率明显增高

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 脾切除的主要适应证仍然为外伤性脾破裂，其次为各种血液系统或造血系统疾病，其他为脾本身的病变，如游走脾、脾囊肿、脾肿瘤、脾动脉瘤和脾脓肿等。 所以，本题选D

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 脾切除的主要适应证是仍然为外伤性脾破裂,其次为各种血液系统或造血系统疾病,其他为脾本身的病变,如游走脾、脾囊肿、脾肿瘤、脾动脉瘤和脾脓肿等。

　　适应症并不是说遇见这种情况就一定切了，具体情况具体分析。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 C错在结肠破损出现腹膜炎比较晚

　　有两个原因：

　　1，结肠损伤发病率较小肠为低，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现较晚，但较严重。绝大多数为开放伤，闭合伤极少，大多伴有其他脏器损伤。

　　2，结肠有一部分居腹膜外，损伤时，腹膜炎不明显易漏诊;腹部损伤往往是多脏器、多段肠管损伤，腹膜炎明显，易掩盖结肠损伤造成误诊或漏诊，应提起注意。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 相对而言E更准确些。当然这种题本身就有些应试的味道，答案有些牵强。E可以确定有内脏破裂出血，而A只是能说明有外伤，不一定有内脏破裂。

　　常见腹部内脏损伤

　　脾破裂：在各种腹部损伤中占40%～50%。

　　1.有中央型破裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部)和真性破裂(破损累及被膜)等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显出血征象。

　　2.临床所见的85%为真性破裂，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，病人可迅速出现休克。如撕裂脾蒂，可造成未及抢救已致死亡。呈左肩放射性痛。诊断外伤性脾破裂最重要的是：诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液。

　　3.手术方式：成年人以脾切除为主要方式;儿童在情况允许的前提下，提倡进行保脾手术。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 腹部外伤伴有内出血休克，应考虑为有内脏破裂出血，此时应尽快在抗休克的前提下进行腹部探查手术，以明确诊断并及时处理。此属于临床急症。

　　20、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题答案为D。

　　因为当空腔脏器如肠管破裂时，如穿孔不大，可因肠壁肌肉强烈痉挛、肠粘膜外翻以及血凝块等原因暂时堵塞漏孔。经过一段时间后肠壁痉挛的肌肉缓解、松弛，漏孔开放，肠内容物漏入腹腔增多，腹膜刺激征范围扩大。

　　21、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 答案选E。

　　十二指肠损伤较多见于水平部和降部，二者均属腹膜间位器官，即位于腹膜后， 故十二指肠损伤早期X 线平片可见腹膜后积气

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 膈下游离气体是腹部空腔脏器破裂的特征性X线表现，它对空腔脏器破裂的诊断具有非常重要的价值。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 十二指肠损伤破裂：十二指肠的大部位于腹膜后，损伤的发生率很低;如果发生，较多见于十二指肠二、三部。损伤如发生在腹膜内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，术前临床诊断虽不易明确损伤部位所在，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。损伤如发生在腹膜后部分，早期常无明显体征，以后可因向腹考试，大收集整理膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹膜后感染;此时可逐渐出现持续而进行性加重的右上腹和背部疼痛(可向右肩和右睾丸放射)，但并无腹膜刺激征。有时可有血性呕吐物出现。早期X线平片见右肾和腰大肌轮廓模糊。有时可见腹膜后有气泡。

　　此题中患者的临床表现符合十二指肠破裂。

　　患者为右侧疼痛，那么如果考虑A项：肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，此题中患者无此临床表现，且肝脏非空腔脏器，破裂后不会出现X线见腹膜后有气体，所以不考虑。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题干显示患者血压80/60mmHg,需要考虑有休克,但是诊断尚未确定,就是表明不能对因治疗,因此需要积极补充血容量，抗休克,并寻找病因,AC在诊断不清会掩盖病因,B如果有肠道穿孔是禁止使用,D患者已经有休克,应该先抗休克。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 诊断性腹腔穿刺如果抽出不凝固的血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。

　　诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。

　　具体操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，然后在局部麻醉下，选用能穿过细塑料管而针尖角度较钝的穿刺套管针。穿刺点可选在腹部任何一个象限，但应避开手术瘢痕、肿大的肝和脾、充盈的膀胱及腹直肌。有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺，以免刺入腹膜后血肿而误诊为腹腔内出血。穿刺点最多选在脐与髂前上棘连线的中、外连线1/3交界处，或经脐水平线与腋前线相交处，缓缓刺向腹腔;在针尖刺穿腹膜时，推送针头的手可有落空感。拔出针芯，把有多个侧孔的细塑料管经针孔送入到腹腔深入，进行抽吸。如抽不到液体，可变换针头方向、塑料管深度和体位再抽吸。

　　抽到的液体要观察其性状，必要时作涂片检查。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。如果抽出不凝固的血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。抽出血迅速凝固，多系穿刺针误入血管或血肿所致。

　　其他四项均没有诊断性腹腔穿刺重要.

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急腹症诊断未明确之前禁止使用镇痛剂，如吗啡 哌替丁等，可以使用镇静剂，使病人安静，减少活动。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 腹穿抽出不凝血提示实质性器官破裂出血，左7，8肋骨骨折易损伤脾脏，由于患者两天后出现休克症状，故诊断为迟发性脾破裂。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D。

　　右侧膈肌升高说明有膈下出血，肝破裂，引起积血,患者损伤部位在右7、8、9肋骨骨折,这些肋骨后面就是肝,而且由于肝有血肿形成,引起膈肌升高。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克;除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。空腔脏器受损时休克症状出现不如实质器官出现的早。

　　实质器官出血，血流入腹腔液可以出现腹膜刺激征，所以此题考虑C

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 不用吗啡止痛，怕掩盖病情只是一个原因，还有一个重要的原因就是，如果是胰腺炎导致的疼痛，吗啡使oddice括约肌痉挛，致使症状加重。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。

　　教材中有如下描述：腹腔游离气体为或肠管破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 答案选择：C

　　解析：患者血压已经很低，已经到了重度休克，所以必须抗休克同时开腹手术治疗。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E

　　烦躁，口渴，血压下降是休克表现，要积极抗休克治疗,B如果患者有穿孔，是禁止喝水的

　　口渴，血压下降说明已经存在血容量不足了，在这种情况下，首要的就是补充血容量，抗休克。

　　如果扶持患者去放射线科透视会延误病情，患者可能会有生命危险。所以不能选D 。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 诊断是脾破裂，诊断性腹腔穿刺首选。因诊断腹腔穿刺术是比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 脾破裂非手术治疗适应证：无休克或容易纠正休克，B超、CT证实脾破裂比较局限，表浅。无其他脏器合并伤。若发现继续出血或其他脏器损伤，应立即中转手术。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胰腺破损或断裂后，渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。

　　15、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 实质性脏器损伤主要表现为腹腔出血，腹痛，腹膜刺激征。又因受伤部位及右侧膈肌升高进一步考虑为肝破裂。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 据病史、查体考虑胰腺损伤，B超可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 B超检查或彩超检查是肝、胆、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔内病变迅速评价的首选方法。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 “防治”的意思既包括预防也包括治疗。

　　单纯的抗休克能够让患者的基本生命体征得到维持，原发病可以择期手术的就先抗休克后手术。

　　单纯的抗休克不能让患者的基本生命体征得到维持，不去控制原发病就可能会危及病人的生命，这时抗休克和手术同时进行。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 单纯的抗休克能够让患者的基本生命体征得到维持，原发病可以择期手术的就先抗休克后手术。

　　单纯的抗休克不能让患者的基本生命体征得到维持，不去控制原发病就可能会危及病人的生命，这时抗休克和手术同时进行。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 首先考虑肝破裂，肝破裂应该反复做B超查看肝脏情况。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 题中患者现为腹部外伤，以右上腹为主，腹膜炎症状较轻，暂不考虑空腔脏器破裂。可能有肝/脾损伤，需要进行B超检查。

　　相关内容：本科水平教材在讲述此内容时，没有提到超声的描述，建议参考一下影像学教材的内容。

　　脾破裂时，腹膜刺激征并不剧烈。脾破裂分为中央型破裂;被膜下破裂;真性破裂。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上无明显内出血征象而不易被发现。(存在内出血，只是因被包膜限制，所以出血量较少，不易发现)

　　所以，考虑本题不严谨，建议参考其知识点。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 全腹压痛，反跳痛，肌紧张，提示有空腔脏器破裂可能或出血，早期，血压等生命体征是平稳的

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 对于腹腔闭合性损伤的病人当出现腹痛和腹膜刺激症进行加重或范围扩大，而该患者查体有“全腹压痛，反跳痛，肌紧张，移动性浊音不明显，肠音消失”是腹膜刺激症范围扩大，此时进行剖腹探查术是最有价值的。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 直肠破裂是因直接外伤所致或骨盆骨折时合并损伤。腹膜反折以上破裂与结肠伤引起的腹膜炎相似;反折以下破裂可引起直肠周围感染，无腹膜炎表现。直肠内出血可从肛门排出，直肠指诊有血，可触及直肠破口。

　　临床表现：

　　1、腹痛与呕吐：结、直肠穿孔或大块损毁，肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于穿孔部，随之扩散至全腹部而成弥漫型腹膜炎，有全腹部疼痛。

　　2、腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明显。

　　3、肠鸣音减弱甚至消失。

　　4、直肠指检：直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉，指套上并有血迹，结肠损伤仅少数有血迹。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 左肩放射性痛(脾破裂可以出现左上腹痛,若膈神经受激惹,可有左肩背部放射痛)。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 A.左肩放射性痛 可见于心肌梗死。

　　B.尿淀粉酶升高 可见于胰腺炎

　　C.膈下游离气体 可见于消道性穿孔

　　D.腹膜后积气 可见于 十二指肠损伤