2020年临床助理医师考试试题消化系统：胰腺疾病_第4页

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑本题选E。

　　用排除法最容易解答：

　　题干中没有任何关于结石的提示，故不选B。

　　AST和AKP的升高，都提示有大量的肝细胞坏死。

　　AFP正常，提示暂不考虑肝癌，排除C。

　　同样题干也没有肝炎和肝硬化的实验室诊断指标排除AD。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 痛苦容貌，腹胀，全腹肌紧张，压痛及反跳痛，上腹部为重，肠鸣音消失，肝浊音界存在，很重的腹膜炎，

　　血清淀粉酶320单位(温氏法)，血钙1.5mmol/L(6mg/DL)，考虑重症胰腺炎。

　　选D。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胰岛素瘤根据典型的Whipple三联症诊断多无困难，即：①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者;②发作时血糖低于2.78mmol/L;③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 有明显的饮食因素，有恶心呕吐、发热、腹痛、白细胞高。虽然血尿淀粉酶不高，但淀粉酶不是诊断胰腺炎所必须的。先考虑是急性胰腺炎或胆系炎症或急性胃粘膜损伤(包括溃疡)。在明确诊断前，先予禁食解痉，适当止痛，抗生素可用，抑肽酶的作用可能不大，但也可用。待明确诊断后进一步治疗。

　　因为已经考虑患者为急性胰腺炎，经过诊断和对症治疗后，病情会逐步控制，所以，我们解痉、镇痛不会影响治疗。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性胰腺炎临床表现

　　1.腹痛：是主要的临床症状。腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射;胰体部以上腹部正中为主;胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12～48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。

　　2.恶心、呕吐：常与腹痛伴发。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶尔可伴咖啡样内容。

　　3.腹胀：初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。

　　4.腹膜炎体征：水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，范围较广或累及全腹。深度休克时，体征反而不明显。

　　5.其他：初期常呈中度发热，约38℃左右。体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑(Grey-Tuner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。血钙低于1.87mmol/L常提示病情严重。

　　急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大为增加，是诊断本病的重要的化验检查。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胃泌素瘤即卓-艾综合征，是以难治性或非寻常性消化性溃疡、高胃酸分泌、非β胰岛细胞瘤为特征的临床综合征。最常见的临床表现是消化性溃疡，见于90%～95%的胃泌素瘤病人，其临床症状常与普通消化性溃疡病人类似。

　　胰岛素瘤：

　　胰岛素瘤(lusulinoma)为胰岛B细胞肿瘤，亦称内源性高胰岛素血症，占胰岛细胞肿瘤的70～75%。大多数为良性，恶性者占10～16%。。临床表现为胰岛素过多或低血糖综合征

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 答案为E

　　血淀粉酶64温氏单位在正常范围内(正常值8～64温氏单位)，血清淀粉酶在发病后1～2小时即开始增高，8～12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，而本题患者发病已12小时，但血清淀粉酶没有增高，故可排除A

　　根据：

　　1.溃疡病史

　　2.诱因饮酒

　　3.突然上腹部剧痛，伴恶心呕吐，突然发生是溃疡病穿孔的最具特征性症状

　　4.体征肝浊音界下移，右上腹紧张，压痛，反跳痛明显，移动性浊音(+)提示有腹膜炎

　　5.白细胞计数增高，血清淀粉酶可轻度增高(本题正常高限)，不支持胰腺炎

　　综上所述E为最佳答案

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胰腺囊肿(pancreatic cyst)包括真性囊肿、假性囊肿和囊性肿瘤。真性囊肿有先天性单纯囊肿、多囊病、皮样囊肿、潴留囊肿等，囊肿内壁覆有上皮。囊性肿瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊肿的囊壁为纤维组织构成，不覆有上皮组织，临床上胰腺囊肿以假性囊肿最多见。这里仅介绍胰腺假性囊肿。

　　少数假性囊肿无症状，仅在B超检查时发现。大多数病例临床症状系由囊肿压迫邻近脏器和组织所致。约80%～90%发生腹痛。疼痛部位大多在上腹部，疼痛范围与囊肿位置有关，常向背部放射。疼痛的发生系由于囊肿压迫胃肠道、后腹膜、腹腔神经丛，及囊肿和胰腺本身炎症所致。有恶心、呕吐者约20%～75%;食欲下降者约有10%～40%。体重下降约见于20%～65%的病例。发热常为低热。腹泻和黄疸较为少见。囊肿如果压迫幽门可导致幽门梗阻;压迫十二指肠可引起十二指肠郁积及高位肠梗阻;压迫胆总管可引起阻塞性黄疸;压迫下腔静脉引起下腔静脉梗阻症状及下肢浮肿;压迫输尿管可引起肾盂积水等。纵隔内胰腺假性囊肿可有心、肺和食道压迫症状，发生胸痛、背痛、吞咽困难、颈静脉怒张等。如果假性囊肿伸展至左腹股沟、阴囊或直肠子宫隐窝等处，可出现直肠及子宫受压症状。

　　体格检查时，约于50%～90%患者上腹部或左季部有包块可扪及。包块如球状，表面光滑，鲜有结节感，但可有波动感，移动度不大，常有压痛。

　　X线钡餐检查对胰腺假性囊肿亦有定位价值，除可排除胃肠腔内病变外，尚可见到囊肿对周围脏器的压迫和移位征象

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎：经3～5天积极治疗常可治愈。治疗措施：①禁食;②胃肠减压;③静脉输液，积极补足血容量，注意维持热能供应，维持水电解质和酸碱平衡;④止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶，禁用吗啡，以免引起0ddi括约肌痉挛;⑤抗生素：由于急性胰腺炎属化学性炎症，抗生素并非必要;但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用1～2种抗生素;⑥抑酸治疗：静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

　　重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救，除上述治疗措施还应：

　　(1)监护应转入重症监护病房(ICU)

　　(2)维持水、电解质平衡，保持血容量

　　(3)营养支持

　　(4)抗菌药物

　　(5)抑制胰液分泌

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D

　　糖皮质激素类药物可使胰液分泌增加，所以不能极早选用，只有在急性坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200-300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液内滴注。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 B

　　急性胃炎、急性肝炎不会引起血压下降;急性肾功能衰竭无明显的上腹痛;患者年龄较轻，急性心肌梗死的可能性小，且伴有呕吐等腹部不适的心梗常为下壁心梗，但下壁心梗影响循环的可能性小，故综合考虑急性胰腺炎的可能性最大。血淀粉酶的升高与病情不成比例，出血坏死性胰腺炎血淀粉酶可正常或低于正常。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E,

　　患者出现腹痛,胁腹皮肤呈灰紫色斑,血淀粉酶高,考虑胰腺炎,胁腹皮肤呈灰紫色斑就是我们通常说的Grey-Turner征,是急性胰腺炎出血坏死型特征性表现,其他选项都不会出现这个征象,所以答案选择E 。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E。

　　患者血淀粉酶高，呕吐后腹痛不缓解，需要考虑胰腺炎可能，不能排除。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 水肿型胰腺炎一般情况下发病不是很急，且症状相对较轻。急性出血性胰腺炎。发病急，且可以并发不同程度的多器官功能衰竭，如：急性呼吸衰竭，突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀等。

　　此题中患者出现了呼吸困难，40次/分。所以考虑为急性呼衰。

　　所以此题考虑为急性出血坏死型胰腺炎合并成人呼吸窘迫综合征

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心电图可排除心梗的可能，在心梗时有可能会造成上腹牵扯痛。而E尿淀粉酶在4小时时还没有变化，属于不必要的检查。故选E。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 首先长期饮酒者是发生胰腺炎的一个诱因。

　　急性胰腺炎概括的表现是：急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血、坏死和自溶，故又可出现休克、高烧、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。

　　故可明确诊断E

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 此题中患者有上腹疼痛病史7年余，且进高脂餐易出现疼痛，考虑慢性胰腺炎的可能性大，ERCP(经十二指肠镜逆行胰胆管造影)对诊断慢性胰腺炎有重要价值。可显示主胰管口径增大而不规则，可呈串珠状，胰管扭曲变形。

　　胆囊结石为慢性胰腺炎的发病病因。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 慢性胰腺炎临床表现

　　1.症状：慢性胰腺炎症状繁多而无特异性，典型病例可出现五联征：上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻，但是同时具备上述五联征者并不多，临床上常以某一或某些症状为主要特征。

　　1.1 腹痛：为最突出的症状，90%以上的患者有程度不等的腹痛。初为间歇性，后转为持续性腹痛，性质可为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛，多位于中上腹可偏左或偏右，可放射至后背、两胁部。患者取坐位，膝屈曲位时疼痛可有所缓解，躺下或进食时疼痛加剧。 考虑坐位或膝屈曲位时可以减少胃肠的牵涉痛。

　　1.2 胰腺外、内分泌障碍的表现：慢性胰腺炎的后期，由于胰腺外分泌功能障碍，可引起腹胀、食欲减退、恶心、嗳气、厌食油腻、乏力、消瘦、腹泻以及脂肪泻等消化不良综合征的表现;同时伴有维生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲症、皮肤粗糙、肌肉无力和出血倾向等。由于胰腺内分泌功能障碍，6%～46%病人可有糖尿病或糖耐量异常。

　　1.3 其他：当胰头肿大或胰腺囊肿压迫胃、十二指肠或门静脉时，可引起消化道梗阻或门脉高压等。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者有血压80/50mmHg，脉搏120次/分提示中毒休克，应该补液，但是题干信息中没有给出休克的临床表现，只给出腹痛，说明此题考察的是急性重症胰腺炎的用药。依据题意和选项，E为最佳选择。

　　考虑患者为急性重症胰腺炎，在急性胰腺炎的胰酶自身消化的过程中，胰酶过多的分泌和释放对病情起了加重的作用。 使用抑制胰酶分泌的药物如奥曲肽(善宁)和生长抑素(施他宁)成为临床最基本的方法。 这类药物通过抑制胰酶分泌，可降低并发症和病死率。所以，本题选E?

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 题干中有非常重要的信息：淀粉酶值显著升高。这是急性胰腺炎的典型表现。

　　所以，最佳答案是B不是A。

　　21、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题干信息提示，急性重症胰腺炎患者出现急性肾衰竭，血液透析的适应症包括：①急性肾功能衰竭。②急性药物或毒物中毒。③慢性肾功能衰竭。④肾移植前的肾功能衰竭或移植后排异反应使移植肾无功能者。⑤其他疾病(肝功能衰竭、精神分裂症、牛皮癣等)。

　　故本题选E

　　22、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 (N-苯甲酰-L酪氨酰对氨苯甲酸，简称BT-PABA试验)BT-PABA是一种人工合成肽，口服后经胰液的作用可分解成对氨基苯甲酸，自小肠吸收而从尿中排泄。当胰腺外分泌功能减退，糜蛋白酶分泌不足时，可致尿对氨基苯甲酸(尿PABA)含量减少，约为正常量的60%。此方法简便易行，是诊断慢性胰腺炎的方法。

　　CT检查可见胰腺缩小---这提示慢性胰腺炎;血糖正常，葡萄糖耐量试验异常---这提示了隐性糖尿病的存在，故综合考虑选择E项最为妥当.

　　23、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 答案选择：A

　　血清CCK-PZ浓度促胰酶素(CCK-PZ)、显著提高是诊断慢性胰腺炎的辅助检查之一,而腹泻可以考虑患者胰腺外分泌功能障碍,引起的脂肪泻

　　血清CCK-PZ测定

　　用放射免疫法测定血中CCK-PZ含量，对诊断慢性胰腺炎有帮助。正常空腹为60 pg/mL，慢性胰腺炎患者，可达8000 pg/mL，这是由于慢性胰腺炎时胰酶分泌减少，对于CCK-PZ分泌细胞的反馈抑制减弱所致。

　　24、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 男性，46岁，上腹痛10年向腰背部放散，近一年常出现空腹痛，夜间痛，十二指肠镜检查有十二指肠球部溃疡(提示十二指肠溃疡)，ERCP见胆管、胰管扩张、扭曲变形(这是慢性胰腺炎的影像学表现，结合腰背部疼痛,考虑胰腺炎)，

　　25、

　　【正确答案】 D

　　26、

　　【正确答案】 D

　　27、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本病①在空腹或运动后发作;②发作时血糖<2.8mmol/L;③口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解，为Whipple三联征。胰岛素瘤主要表现为Whipple三联征。

　　28、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胆汁反流为急性胰腺炎最常见原因。由于大部分的人胆总管与主胰管均在进入十二指肠乳头前汇合，所以一些胆道疾病如胆石症，胆管炎，胆道蛔虫等，可使胆汁向胰管逆流并激活胰酶，冋时也导致胰管内胰酶引流不畅，胰液逆流而引起胰腺组织损害。