2020年临床助理医师考试试题消化系统：胆道疾病_第2页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 Charcot三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸,即急性化脓性胆管炎的典型症状，胆总管结石容易诱发胆道感染和阻塞，因此出现这种症状，而肝内胆管结石，只是部分肝内的胆管发生了梗阻，所以不容易出现Charcot三联征。

　　肝内胆管也是可以阻塞胆道，引起黄疸的，并不是说只有肝外胆道阻塞才会引起黄疸

　　从统计学观察来看，C少见。胆总管结石容易出现完全的梗阻，这样相关的临床表现会很重。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胆总管结石梗阻胆管后既可以出现黄疸，其腹痛多为阵发性绞痛，是胆绞痛和黄疸最常见的原因。

　　所以应该选C。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母

　　经皮肝穿胆道造影(PTC)

　　BUS即B超检查。

　　本题选A

　　原因：胆囊结石的诊断最简单的就是非创伤性，非侵入的诊断方法超声显像。能够清晰地显示胆囊，对胆囊结石的诊断率高达95%以上，能够发现直径0.3cm以上的结石。一般认为B超对胆囊结石的诊断优于CT及口服胆囊造影等。所以，对怀疑有胆囊结石的病人，一般选用B超检查，即可明确诊断。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 Murphy氏征：检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)。首先以拇指用中度压力压迫腹璧，然后嘱患者行深呼吸。深吸气时.发炎的肌囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又称Murphy氏征阳性，多见于急性胆囊炎

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石;大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性胆囊结石。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 有胆管明显扩张，超过1.2cm的，用PTC .

　　其他的都适用ERCP。金标准。

　　PTC更适用于有胆管扩张者

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 有胆管明显扩张，超过1.2cm的，用PTC .

　　其他的都适用ERCP。金标准。

　　PTC更适用于有胆管扩张者

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 梗阻性黄疸深，这句话提手首先是梗阻了，梗阻的情况下压力会升高，胆管会有扩张;

　　另外PTC主要就是用于梗阻性黄疸，可以了解梗阻部位和范围，如果是结石引起的梗阻，还有利于了解结石数量和部位。

　　有胆管明显扩张，超过1.2cm的，用PTC .

　　其他的都适用ERCP。金标准。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 BUS(B型超声检查)

　　因为胆道疾病超声诊断适应症：胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石、急、慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊癌、黄疸。故本题选A。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 Oddi括约肌由4部分构成：胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹括约肌、中间纤维.胆总管括约肌和中间纤维可见于所有人，而仅1/3和1/6的人有胰管和壶腹括约肌.

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　胆囊动脉74.4%～87%起源于右肝动脉，7%～20.5%起源于肝总或肝左动脉，2.5%～3%起源于胃十二指肠动脉。

　　胆囊动脉一般位于胆囊三角内，某些情况下，胆囊动脉可完全隐蔽在胆囊管的背侧并与胆囊管后壁紧密相贴

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉约85%源自肝右动脉，少部分变异者可源自肝左动脉、肝固有动脉甚至胃十二指肠动脉。正常胆囊动脉从肝右动脉发出后，从肝管后方到达胆囊颈部左缘，然后再分为深浅两支，分别供应深处的肝床面及浅处的游离面。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 库瓦济埃(Courvoisier)征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。在胆总管结石梗阻所致的黄疸病人中，由于胆囊也常有慢性炎症，囊壁因纤维而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性，因而有黄疸但胆囊常不肿大，称为Courvoisier征阴性。

　　多见于胰头癌，胆管下端癌

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 教材描述：根据肿瘤的生长部位，胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌。上段胆管癌又称为肝门部位的胆管癌，占50--75%，发生率最高。所以本题选D。

　　15、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆道蛔虫一般在胆道，不在胆囊，不需要切除胆囊，故选A。

　　胆道蛔虫症手术治疗方法是胆道取虫和胆道引流，术后还要驱虫治疗。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 腹腔镜胆囊切除优于开腹胆囊 住院时间短、术后疼痛轻、可早期恢复正常活动、腹壁创伤的并发症少，但胆道损伤的风险性并不小。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎，最关键的治疗是：胆道减压引流解除梗阻。取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。应边抗休克边手术。

　　急性梗阻性化脓性胆管炎系胆道梗阻(最常见为胆石梗阻)使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。感染的菌种主要是革兰氏阴性杆菌，其中大肠杆菌最多见。

　　起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。常伴恶心和呕吐。多数病人有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象。往往提示病人已发生败血和感染性休克，是病情危重的一种表现。体温升高，脉率增快可超过120次/分，脉搏微弱，剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张。如胆囊未切除者，常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肮脏，白细胞计数明显升高和右移，可达2～4万/mm3，并可出现毒性颗粒。血清胆红素和碱性磷酸酶值升高，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能损害表现。血培养常有细菌生长。

　　18、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A

　　急性梗阻性化脓性胆管炎病因

　　最常见原因是胆管结石(76%～88.5%)，其次为胆道蛔虫(22.6%～26.6%)和胆管狭窄(8.7%～11.0%)。胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。

　　19、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 坏疽即胆囊除了急性炎症外，主要由于胆囊的循环障碍引起出血及胆囊组织坏死。 由于胆囊坏死，囊壁穿孔，常见穿孔在胆囊底部血管分开较少的部位，穿孔后的脓性胆汁引起胆汁性腹膜炎。是少见的并发症，死亡率高，是最严重的并发症。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。(细菌经)肠道逆行入侵胆囊。

　　多由细菌引起，且多有胆汁淤滞作为发病的基础。淤胆时，胆汁理化状态发生变化可刺激胆道粘膜使其抵抗力降低。主要感染的细菌为大肠杆菌、副大肠杆菌、葡萄球菌等。入侵和细菌可经淋巴道或血道到达胆道，也可以由肠腔经十二指肠乳头逆行进入胆道，后者在我国更为多见。

　　21、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 临床表现为胆绞痛、发热、寒战和黄疸，即夏柯征三联征Charcot。是胆管结石和急性胆管炎急性发作的典型症状。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C。 右上腹扪及6㎝×6㎝的肿块提示占位,BUS显示胆囊部位有一实质性占位病变提示肿瘤可能,强光团及声影提示结石

　　确诊后，看是否有手术的指征来决定。

　　手术指征：反复发作引起临床症状;结石导致急性胆囊炎或胆囊坏疽穿孔;慢性胆囊炎致胆囊无功能;结石充满胆囊致胆囊无功能。

　　教材在提到无症状性胆囊结石的处理时，描述到：少数病人患胆囊结石，但无临床症状，偶然在体检中发现胆囊结石。部分病人无急性发作，只有轻微症，如饱胀、嗳气、消化不良等。由于胆囊结石病人随时可能发生胆绞痛、急性胆囊炎，甚至胆囊坏疽等并发症，又由于胆囊结石与胆囊癌发病密切相关，因此，无症状性胆囊结石应定期随访观察，必要时择期手术。

　　B.高位胆管癌：不能解释题中所述的BUS显示胆囊部位有一实质性占位病变，并可见强光团及声影，暂不考虑B。

　　C.胆囊癌并胆囊结石：本身也可以出现黄疸。胆囊结石导致胆管阻塞，是可以引起黄疸的。考虑为C。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 答案选C.

　　以下内容请参考：

　　库瓦济埃(Courvoisier)征:在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时,发生明显黄疸,且逐渐加深,胆囊显著肿大,但无压痛,称为Courvoisier征,又称胆总管渐进阻塞征。

　　胆囊病变所表现出来的一种症状,医生在检查时将左手掌平放于病人右前下胸部,左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处,让病人缓慢深吸气,如在吸气过徎中因疼痛而突然停止,则为MURPHY征阳性

　　Grey-Turner征中,急性胰腺炎时，青紫的皮肤在左侧腰背部

　　Charcot三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸,即急性化脓性胆管炎的典型症状。reynolds五联征是指在夏科三联征的基础上,同时又出现休克和精神症

　　雷诺氏综合征(Reynolds syndrOme)以往称为雷诺氏病和雷诺氏现象,是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性四肢肢端(主要是手指)对称的间歇发白、紫绀和潮红为其临床特点,常为情绪激动或受寒冷所诱发。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D，

　　题干显示肝外胆管扩张，提示肝外胆管有梗阻，而Courvoisier征：胰腺肿瘤或胰腺囊肿，胆管下端癌时，因胆总管阻塞，使黄疸明显加深，肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，胆囊常可触及，但无压痛。但胰头部无肿块，因此只有D符合要求

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D，这个题目使用排出法做，(胆道蛔虫可以没有黄疸)

　　患者是绞痛,一般提示空腔器官病变,而急性胃炎一般是隐痛,故排除,而 胃溃疡穿孔,患者不会发作后好转,而是进行性加重,故排除,突发剑突下痛,提示病变在上腹部,病变部位提示胃小肠,而胆囊炎腹痛在右上腹,而且急性胆囊炎的白细胞多可以增高，与题干不符合，肠套叠腹痛多在下腹部,因此排除

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 D

　　患者目前需要判断有无梗阻性黄疸，需要实验检查和影像学检查证实。超声检查未见肝管扩张，提示存在高位胆管梗阻或是并没有存在梗阻。下一步检查可选择PTC、ERCP、MRCP。

　　ERCP较PTC的创伤性小，当无胆管扩张时，ERCP显示胆管的成功率高，并能了解胰腺病变对胆管的影响。

　　选项中提到了MRI，但没有指明是MRCP。MRCP对梗阻性黄疸更具有诊断价值，甚至可替代有创性ERCP检查。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。

　　教材中有如下描述：应该强调，胆囊结石病人的胆汁属于成石性胆汁，其胆囊也属于病理性受到胆囊，因此，企图保留胆囊的各种治疗方法都缺乏理论基础;其共同的缺点是结石的复发率和再生率很高，应用前途明显受限。(注：理解为编写该章教材的戴显伟老师在其所著内容中是不主张保留胆囊的。)

　　经皮经肝胆囊镜取石是先在B超引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，待1～2周后开始扩张从皮膨胀到胆囊的肝内瘘道，并逐步增粗引流导管至4～5mm。约3～5周后，坚实的瘘道已经形成。此时，即可行胆囊胆道镜检查及取石治疗。本方法主要用于高龄及高危胆囊结石病人的取石治疗。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据中年女性无明显诱因出现,右上腹阵发性绞痛，伴恶心呕吐,体温37℃,而Murphy征阴性排除急性胆囊炎,考虑胆管疾病.结石的可能性较大.

　　B超为无创性检查，方便易行，是肝内胆管结石诊断的首选方法，一般估计诊断准确率为50%-70%。故进一步首选检查应选择C

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 选择题要综合考虑，题干中胰腺炎的信息少。

　　本题选D。

　　患者的临床表现考虑为急性胆道感染(急性梗阻性化脓性胆管炎)，治疗原则是紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝外胆管结石临床表现：取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。顺序也要注意，痛后热是外科病的特点，内科常是热后痛

　　1、腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。

　　2、寒战高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温高者可达39～40℃。

　　3、黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 做这个题目，我们关键抓住题干的右上腹广泛压痛，反跳痛，腹肌紧张，肠音减弱，治疗后疼痛加剧，说明效果不佳，有穿孔，坏死的可能，对于这种情况一般已不能直接做切除手术，需要先胆囊造瘘，减轻症状，控制感染，II期再切除胆囊 。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D 淀粉酶增高不明显，因此不支持B。

　　急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，因高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射;常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。

　　急性胰腺炎：

　　腹痛，为最早出现的症状，往往在暴饮暴食，或极度疲劳之后发生，多为突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。剧烈的腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫、刺激腹腔神经丛。

　　恶心、呕吐，为迷走神经被炎性刺激的表现，发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重(或为出血坏死性胰腺炎)，很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。

　　黄疸，急性水肿型胰腺炎出现的较少，约占1/4。黄疸的出现多由于：同时存在胆管结石嵌顿;胆总管开口水肿、痉挛;肿大的胰头压迫胆总管下端;或因病情重笃，因腹腔严重感染而造成肝功能损害。

　　脱水，急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹，呕吐所致，这是轻型的原因。而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱，主要原因是因后腹膜炎症刺激，可有数千毫升液体渗入后腹膜间隙，似无形丢失。出血坏死型胰腺炎，发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆道蛔虫病诊断要点：

　　1.突然发作上腹部剧烈绞痛，持续数分钟至十几分钟，痛时翻滚哭叫，坐立不安，冷汗淋漓。可伴发热，恶心呕吐或吐虫，黄疸。

　　2.疼痛时常取曲屈位，双手按腹。剑突下或右侧有压痛，但无肌紧张和反跳痛。

　　3.B 超(BUS)可显示胆道内蛔虫影像。

　　所以选A。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP),是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。

　　ERCP经内镜逆行胰胆管造影

　　一、适应症

　　1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。

　　2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。

　　3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。

　　4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。

　　二、禁忌证

　　1.严重的心肺或肾功能不全者。

　　2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。

　　3.严重胆道感染

　　4.对碘造影剂过敏

　　PTC(经皮肝穿刺胆道造影)的适应症(注：如有胆管扩张，则优先考虑PTC)

　　⑴了解梗阻性黄疸的梗阻原因、部位、范围及程度。

　　⑵需鉴别是肝外胆道梗阻引起的黄疸还是肝内胆汁淤积引起的黄疸。

　　⑶了解胆道结石的数量和部位。

　　⑷内镜逆行胰胆管造影失败的胆道疾病。

　　⑸经其它检查仍不能明确诊断的胆道扩张。

　　㈡PTC的禁忌症

　　⑴碘过敏者。

　　⑵心、肝、肾功能损害严重或全身情况差者。

　　⑶凝血酶原时间明显延长，应用维生素K无明显改善者。

　　⑷急性胆道感染者，应先行经皮肝穿刺胆道置管引流术。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 梗阻性黄疸为主要表现,有乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈淡黄色或灰白色

　　本题涉及的知识点就是掌握PTC的适应症，这样才能在题目中进行鉴别分析：

　　经皮肝穿刺胆管造影(PTC)

　　〔适应症〕

　　1. 黄疸的鉴别诊断、胆管结石、肿瘤、损伤引起的胆管狭窄或梗阻、节段性硬化性胆管炎、先天性胆管系统畸形;

　　2. 胆红素过高，不适于口服或静脉胆管造影者;

　　3. ERCP检查不成功者;

　　4. 外科手术前胆管减压。

　　〔禁忌症〕

　　1. 年龄较大，全身情况衰弱，不能耐受手术者;

　　2. 凝血机制障碍有出血倾向者;

　　3. 碘过敏者;

　　4. 急性梗阻性化脓性胆管炎。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　16、

　　【正确答案】 A

　　17、

　　【正确答案】 E

　　18、

　　【正确答案】 C

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者胆囊无肿大，提示梗阻部位在胆囊管上段，肝门部胆管癌是指发生在左、右肝管，左右肝管分叉部和肝总管上段的癌，表现为黄疸，肝内胆管扩张，肝外胆管正常，胆囊空虚，肝门部占位病变。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆囊结石治疗原则是手术切除病变胆囊，而对于无症状的静止的胆囊结石，一般可不施行手术，随诊观察。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 夏柯三联征是急性化脓性胆管炎的主要表现，主要是由梗阻引起。

　　患者有黄疸。一般只有结石阻塞胆管才会出现黄疸，此题给的信息太少，所以只题最可能的考虑是：E.结石阻塞的继发性胆管炎

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 首选应该考虑是简便易行又容易诊断。

　　而最有助即最能明确诊断的检查。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 题干中说进行性无痛性黄疸，体重减轻应该考虑到癌。库瓦济埃(Courvoisier)征：在中、下段胆管癌

　　压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。故答案选A。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。

　　对于下1/3段胆管癌，施行胰十二指肠切除术。

　　胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。

　　癌肿位置不同，临床表现也不同，手术方式也不同。例如，如果癌肿侵犯一侧肝管的话，黄疸可能不太明显。

　　具体术式如下：

　　(1)可切除肝门部胆管癌手术方法的选择：

　　①肝门部胆管胆总管及胆囊切除胆肠吻合适用于未侵及肝实质之肝总管癌 胆管癌术中

　　②肝方叶或加部分右前叶切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于肝总管癌或汇合部胆管癌

　　③肝方叶或左半肝切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于左肝管及肝总管癌

　　④肝方叶或右半肝切除及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合适用于右肝管及肝总管癌

　　⑤超半肝或三肝切除及肝门部胆管肝外胆管部分尾状叶切除胆肠吻合适用于左或右肝管癌侵及二级以上肝管和尾状叶肝管

　　⑥姑息性切除肝方叶及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合并残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁 ⑦门静脉主干汇合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分静脉壁再予血管修补重建术后辅以腔内放疗

　　(2)肝门部胆管癌故息性手术：胆肠内引流术是首选的姑息手术方法原则是胆肠吻合口应尽量远离病灶根据PTC显示扩张的胆管情况选择胆肠吻合部位部分病例由于病灶侵犯肝门或因肝萎缩-肥大复合征存在萎缩叶胆管吻合引流价值不大肥大叶胆管显露困难使不少无法切除的病例仅能置管引流

　　常用的方法是扩张癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T形管U形管或内支撑导管T形管经胆总管或经肝引出 切除的左半肝均可为了防止滑脱应将引流管缝合固定于胆管壁及周围组织上并做一上段空肠造瘘供术后回输胆汁及必要时管饲营养非手术置管引流常用的方法为PTCD也可经PTCD窦道扩大后放置内支撑管穿过狭窄段

　　(3)中下部胆管癌切除术：中下部胆管癌比肝门部及乳头部癌少见目前多数学者为其手术方式是胰头十二指肠切除术中下部癌无法切除者可用上述姑息性方法

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑为一胆囊结石患者。

　　胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫非征常阳性。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 用排除法：本例从临床表现来看应为胆道炎症，排除ABC;

　　但是又不符合急性化脓性胆管炎的表现，排除E;

　　半年数次发作性右上腹疼痛提示胆囊炎，虽经治疗未缓解，反而持续性疼痛加重，右上腹压痛，反跳痛.腹肌紧张考虑胆囊炎进展，炎症渗出，引起腹膜炎，一般考虑坏疽性胆囊炎 。

　　故答案选D。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结合题干描述，题中为胆囊结石，出现黄疸、放射痛等表现，故初步考虑为胆囊结石进入胆总管并堵塞远端。

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 1腹痛、恶寒发热、黄疸是“夏科氏”三联征，提示急性化脓性胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎一般起病急骤，突发剑突下或右上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。随病程进展会出现休克和精神神经症状

　　胆道没有石头，又没有扩张，不好诊断胆管炎

　　2治疗原则 是手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人，对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为30～50ml一次服用或10ml日3次;胃肠减压也常应用;大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素，氯霉素，先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12～24小时病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例，应及时手术。手术死亡率仍高达25～30%。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除炎症的胆囊，待病人渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变

　　3急性重型胆管炎，也就是急性梗阻性化脓性胆管炎，治疗上就是切开引流。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高， 肝脏胆血屏障受损， 大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病。该病的治疗原则是：及时手术解除梗阻、引流胆管。故选择.胆总管切开引流减压T管引流。其他术式那是第二步根据具体情况而定。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 治疗原则是手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人，对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为30～50ml一次服用或10ml日3次;胃肠减压也常应用;大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素，氯霉素，先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12～24小时病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例，应及时手术。手术死亡率仍高达25～30%。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除炎症的胆囊，待病人渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变

　　5、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性化脓性胆囊炎一般无寒战高热表现，如果出现则提示合并胆管感染，所以本题答案最恰当的是肝外胆管结石并胆管炎。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 B超检查可发现胆囊肿大，壁厚，胆石光团及声影，胆汁内沉淀物，胆囊收缩不良。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎典型临床表现夏科五联征即在腹痛，发热，黄疸基础上出现休克和精神症状。

　　<4>、

　　【正确答案】 A

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 A.胆囊切除术的适应证：①胆囊有结石者;②胆囊炎反复，经内科治疗无效者;③无功能胆囊;④诱发胰腺炎者。

　　B.胆囊造口术：胆囊造口术主要应用于一些老年患者，一般情况差，或伴有严重心肺疾病、估计不能耐受切除手术者或急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者。手术是在胆囊底部剪一小口，清除结石或蛔虫等致病因素后放置引流管。目的是采用简单方法引流胆汁，使病人渡过危险期，待病情稳定后，一般于造口术后3个月再做胆囊切除以根治病灶。

　　C.Oddi括约肌切开成形术：经内镜Oddi括约肌切开术适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。特别是继发性结石，多因结石小、数量少，容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。

　　D.胆囊切除加胆管空肠Roux-Y吻合术的适应证：①胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。②肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。③复发性胆管结石，胆管明显扩大者。④慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。⑤胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。⑥胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。⑦少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。

　　E.胆囊切除加胆总管探查引流术：胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。患者多发小结石，所以行胆囊切除术时，同时探查胆总管，对于多发性小结石的患者，但只成分高盐性，加上术后切口的瘢痕收缩易再次结石，术后引流的目的是防止手术后再次堵塞。胆总管探查指征：

　　术前：B超、MRCP等提示胆总管内有超过1cm多发结石或肝内胆管有结石，胆总管扩张怀疑胆总管下端有梗阻，但不能明确着，有梗阻性黄疸的临床表现和病史，反复发作胆绞痛、胆管炎，有胰腺炎病史。

　　术中：术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张，术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块，或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚，或发现有胰腺炎表现，或行胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

　　术后倒没有看到有具体的规定。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 A

　　胆囊切除术适应症：

　　1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎2.慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效者。3.胆囊结石，尤其是小结石容易造成阻塞者。4.胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。5.胆囊颈部梗阻症。6.胆囊肿瘤。7.作俄狄括约肌切开成形术，或胆总管十二指肠吻合术的同时，应切除胆囊。8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 D

　　肝内胆管大量泥沙样结石行胆管空肠Roux—Y吻合术后，一部分病人会胆囊结石而造成二次手术，给治疗带来很大的麻烦，因此一般在从事上面的手术时，把胆囊一起摘掉。

　　胆管空肠roux-y式吻合术 在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口 ⑵双侧狭窄作“y”形切开 ⑶肝胆管狭窄的成形示意 ⑷肝胆管狭窄成形示意 ⑸复杂肝胆管狭窄成形 ⑹在十二指肠上缘切断胆总管 ⑺关闭胆总管的远端 ⑻在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合 ⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔 ⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合 ⑾胆管与空肠作单层外翻缝合 ⑿t形管经空肠引出 ⒀胆管与空肠吻合完毕

　　适应证1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。

　　<4>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 因为胆囊穿孔引起脓肿和腹膜炎。所以要造口引流的。利于脓肿的引流。已经穿的那个口根据情况来选择是否修补。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是临床一种危重的急性胆道感染疾病，一旦延误抢救可很快进入休克而死亡，且老年人生理功能低下，机体反应能力差，起病急、病情重、进展快。临床典型表现是上腹部剧烈疼痛、寒战高热、黄疸。1877年Charcot首次描述此症状，故又称为Charcot triad(夏柯三联征)。此三联征是胆管炎的基本表现和早期症状。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 Murphy 征(Murphy sign)即：墨菲氏征 检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深呼吸，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy 征阳性。

　　【该题针对“胆道疾病”知识点进行考核】

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 教材中原文描述：胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中胆石症最常见，急性胰腺炎与胆结石关系密切，由于在解剖上大悦70%--80%的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，一旦解释嵌顿在壶腹部，将会导致胰腺炎与上行胆管炎。

　　但原题中问的是最常见的，所以胆道系统本身的并发症是最常见的。所以选E。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性水肿性胰腺炎不会出现感染性休克。因为急性水肿性胰腺炎不是感染病原体引起，主要因素是胰液对胰腺自身消化所引起。

　　急性梗阻性化脓性胆管炎系胆道梗阻(最常见为胆石梗阻)使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。感染的菌种主要是革兰氏阴性杆菌，其中大肠杆菌最多见