2020年临床助理医师消化系统学习题：直肠肛管疾病_第2页

　　参考答案

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　A.肛门撕裂引起大便失禁：不危及生命。

　　B.引起直肠大出血：依病情决定是否需手术。

　　C.交叉感染及癌细胞种植性转移：为明确诊断多数情况下不顾及此点。

　　D.引起直肠穿破：必须手术。(所以此题选择D)

　　E.引起内痔出血：一般不危及生命。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　患者右侧卧位，医生站在患者右侧，是不利于作肛查的。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　直肠有排便、吸收和分泌功能。可以吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物;也能分泌黏液以利排便。肛管主要功能是排泄粪便。排便过程是非常复杂的神经反射。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　直肠指检的体位

　　(1)左侧卧位：病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。

　　(2)胸膝位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。是直肠肛管检查最常用的体位。

　　(3)截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位。

　　(4)蹲位：病人取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。

　　(5)弯腰前俯位：双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物上。肛门视诊最常用体位。

　　胸膝位是直肠肛管检查最常用的体位，手术最常用的体位是截石位。

　　教材中对此没有做明确描述，考虑为多数检查者为右利手，患者右侧卧位，右手检查时造成不便。故选D。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　教材中描述到:直肠长度约12-15cm，肛管长约1.5-2.0cm。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肛管直肠环：由耻骨直肠肌、外括约肌深部、内括约肌和联合纵肌纤维组成一个肌环，在直肠指诊时可清楚们到。此环有重要括约功能，如手术时不慎完全切断，可致肛门失禁。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　双侧左右各一肛门周围间隙，骨盆直肠间隙，坐骨直肠间隙。中间的只有一个直肠后间隙。因此7个。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　直肠肛管的动脉血液供应是以齿状线为分界，齿状线以上由直肠上动脉和直肠下动脉供应，齿状线以下由肛管动脉供应。所以正确答案是A。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　齿状线的临床意义：齿线是直肠和肛管的分界线，线的上、下表层组织、神经、血管，淋巴液回流等都截然不同。为局部的病理变化，症状、诊断、治疗提供了鉴别和处理的科学依据。①表层不同引起癌变不同，线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌，手术时前者应探查肝有无转移，后者查腹股沟淋巴结转移否;②齿线是粘膜皮肤的分界线，手术时应认真保护这一关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦;③神经分布不同，对疼痛反应不同，齿线上内痔冷冻、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂，感染，血栓外痔等，均可剧烈疼痛;④排便中作用，当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　混合痔是指处在同一部位的直肠齿线上下静脉丛同时曲张、扩大、充血，相互沟通吻合，括约肌间沟消失。齿线上方的痔核表面为直肠粘膜，齿线下方的痔表面为肛管皮肤覆盖，也即俗称的内痔部分与外痔部分所形成的一个整体，则称为混合痔。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　内痔初期症状并不是很明显，往往不会被发现，内痔常见的症状有：便血、痔核脱出、疼痛、粘液流出、瘙痒等等。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　痔的治疗原则就是能不手术就不手术，能保守治疗就保守治疗。这个需要记住。枯痔钉疗法适用于内痔，所以E不对。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓液;有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肛瘘按内外口分类

　　1.单口内瘘：又称为内盲瘘，只有内口与瘘管相通连，无外口。

　　2.内外瘘：瘘管有内外口，外口在体表，内口在肛窦，下有瘘管相通连。此种肛瘘最为多见。

　　3.单口外瘘：又称为外盲瘘，只存外口下连瘘管，无内口。此种肛瘘临床上较少见。

　　4.全外瘘：瘘管有两个以上外口相互有管道通连，而无内口，此种肛瘘临床上较少见。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肛瘘手术时，手术的关键是尽量减少肛管括约肌损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。肛管直肠环是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、肛管外括约肌的浅部、深部及肛提肌的耻骨直肠肌纤维共组成的肌环，是括约肛管的重要结构，手术中不慎完全切断将引起肛门失禁。直肠肛管肌受自主神经支配，无括约肛门功能，切断后不引起排便失禁。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　肛瘘治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　挂线疗法是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用)，使结扎处组织发生血运障碍，逐渐压迫;同时结扎线可作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出，防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中，基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。本法适用于距离肛门3～5cm以内，有内外口低位或高位单纯性直瘘，或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法。肛瘘难以自愈，绝大多数需手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促进愈合。手术方法很多，常用瘘管切开术、挂线疗法(操作简单、出血少、换药方便)、肛瘘切除术。瘘道搔刮：教材中对此也没有相关的描述，考虑是指瘘道的清创。

　　18、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡其方向与肛管纵轴平行，常引起剧痛，愈合困难。而肛管表面裂伤不能视为肛裂因很快自愈，且常无症状。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈合困难。肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少。解剖学因素：肛门外括约肌浅部，从尾骨起，向前至肛门后方。分为两束，沿肛管两侧向前围绕，至肛门前方，又相互联合。因此，在肛门前后都留有间隙。并且肛提肌的大部分均附着于肛管两侧，前后较少。可见，肛门前、后方不如两侧牢固，容易受损伤。并且向下、向后与直肠形成一近90度的角。因此，肛门后部受粪便压迫较重，又因肛管后部血液循环不足，弹性较差，肛门腺分布又较多，这些都是发生肛裂的因素。感染学说：主要是肛门后部的肛隐窝感染，炎症向肛管皮下部蔓延，致使皮下脓肿破溃而成肛裂。

　　20、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　肛裂通常肛管的皮肤全层纵行裂开或形成溃疡者称肛裂。本病好发于青壮年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前后正中位，尤以后位多见，位于前正中线的肛裂多见于女性。临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。而痔通常无症状，但可引起出血，脱出和疼痛。直肠出血只有在排除其他更为严重的病变后才能归咎于痔。痔出血的特点是发生在排便之后，常在卫生纸上发现，偶可导致贫血或严重出血。外痔或内痔都会脱出，然后自行缩回，或靠手法推回。痔仅在溃烂或血栓形成时才有疼痛。血栓形成性痔表现为肛周突出，其疼痛症状差异甚大，可以无痛，也可呈严重疼痛。溃烂，水肿或绞窄性痔(痔急性发作)可产生剧痛。内痔较少见的症状是粘液溢出和排便不尽的感觉，而外痔则为肛门不易擦拭干净。肛门瘙痒并非痔的症状。

　　21、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肛裂三联症：一般是指肛裂日久所导致的肛乳头瘤或肛乳头炎、哨兵痔、陈旧性肛裂或者是其导致的皮下瘘管三者，此三者在肛裂中，应属Ⅲ期肛裂范畴。因此，肛裂三联症是Ⅲ期肛裂。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肛裂的临床症状表现为疼痛和出血。肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口，有时可裂到皮下组织或直至括约肌浅层，裂口呈线形或棱形，如将肛门张开，裂口的创面即成圆形或椭圆形。其痛很有特点，即先于排便时突发刀割样疼痛(由于粪便划破肛管皮肤所致)，然后短暂缓解，继而出现长时间肛痛(由于肛门括约肌受刺激后产生痉挛所致)。临床常见患者因怕痛畏惧排便，出现“怕痛----忍便----便干----更痛”的恶性循环现象。肛裂引起的出血也因撕裂血管的程度或多或少，常见因肛裂长期或大量出血而至贫血的病例。

　　典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪便直接挤擦溃疡面和撑开裂口，造成剧烈疼痛，粪便排出后疼痛短暂缓解，经数分钟后由于括约肌反射性痉挛，引起较长时间的强烈疼痛，有的需用止痛剂方可缓解。因此肛裂患者恐惧排便，使便秘更加重，形成恶性循环。创面裂开可有少量出血，在粪便表面或便后滴血。检查时用双手拇指轻轻分开肛门口，即见溃疡面，新发生的肛裂边缘整齐、软、溃疡底浅，无疤痕组织，色红、易出血。慢性肛裂深而硬，灰白色，不易出血。裂口下方为“前哨痔”。肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，不宜进行。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术)适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术，切除的范围包括癌肿，足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)和经腹直肠癌切除术(Dixon手术)。低位直肠癌Dixon手术由于手术难度大，适应证范围小，临床中较少应用。

　　直肠癌如临床检查无转移，局部未固定者，均应剖腹检查，并根据不同情况，采用下述手术方法：

　　1、有高压梗阻者，先作近侧端结肠造瘘术，2—3周后根治手术。梗阻不重者可行一期手术。

　　2、位于直肠乙状结肠连接部位的肿瘤，经腹部切除，行结肠、直肠胃吻合术。

　　3、癌肿局限于直肠距肛门口7cm以内(距肛门5㎝)，应行腹会阴联合根治切除手术，术前应病理切片确诊。

　　4、直肠癌下缘距肛门7—10cm者，可采用保留肛门括约肌的直肠癌根治切除手术，应用吻合器作吻合，可选肿瘤距肛门口5—7cm的病例(少用)。

　　5、晚期癌肿有梗阻不可能切除者，则仅作结肠造口术，同时做化疗，放疗等。

　　6、低位直肠癌，手术后作深部X线放射治疗。

　　7、类癌直径在1.5cm以下者，作局部切除，1.5cm以上者，应行根治切除术。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　这个是根据患者有直肠癌的基础上出现占位，首先考虑转移。

　　在继发性肝癌的治疗中，教材中有这样一些描述：在治疗上，如为单发转移癌或癌肿局限于半肝内，而原发癌又可切除，应在切除原发癌的同时，切除肝转移癌。如果原发癌切除一定时期后才出现孤立的或局限半肝内的转移癌结节，未发现其它部位有转移，也适合手术切除。对不能切除的转移性肝癌，可根据病人身体情况及原发癌的病理性质，术中行冷冻或射频治疗，经肝动脉置入皮下埋藏式储药器行肝动脉栓塞化疗或肝动脉持续灌注化疗;也可作介入法肝动脉插管栓塞化疗。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　直肠指检常是直肠疾病首选的检査方法。