2020临床助理医师考试心血管系统精选习题：心包疾病和心脏损伤_第4页

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 超声心动图对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。M型或二维超声心动图均可见液性暗区以确诊。可反复检查以观察心包积液量的变化。故选B。选项E的指征为心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性非特异性心包炎在国外已属最常见的心包炎，在国内也不少见，可能仅次于结核性心包炎。所以中国选的是结核性心包炎。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心电图：

　　(1)常规12个导联中(除avR外)，皆出现ST段弓背向下抬高。

　　(2)出现T波平坦以至倒置(一般不超过0.4mV)。

　　(3)QRS波群低电压。大量渗液时，出现电交替。

　　(4)心动过速。

　　(5)无病理性Q波，Q-T间期正常。

　　E可见于急性心梗。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 结核性心包炎应尽早抗结核治疗，并给予足够的剂量和较长的疗程，直至结核活动停止后1年左右在停药。晚期若出现心脏压塞，则行心包穿刺抽液。题干要求回答的是“结核性心包炎早期”，故最关键的治疗是抗结核治疗，心包穿刺引流仅用于心脏压塞患者，故最佳答案为B而不是D。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 对症治疗中非甾体抗炎药为主要治疗药物，首选布洛芬。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性心包炎心包积液时最突出的症状是呼吸困难，与支气管、肺受压及肺淤血有关。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 风湿性心包炎如果以纤维蛋白渗出为主时主要表现有心前区疼痛及心包摩擦音，如果以浆液渗出为主表现为呼吸困难和心包压塞(其一表现为颈静脉怒张)，心音往往低而遥远，综上选择D。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 Beck三联症就是指心包填塞的三联症，血压下降或休克，颈静脉显著扩张，心音低顿或遥远。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胸骨后或心前区疼痛为纤维蛋白性心包炎的主要症状。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性渗出性心包炎，心音低远，心电图ST段抬高，呈弓背向下型，未见病理性Q波。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 渗出性心包炎主要表现为呼吸困难，心界扩大，心脏压塞征象即颈静脉怒张，动脉压下降，心音低钝，故选E。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D。

　　题干显示患者病程半年，急性加重，各瓣膜区无杂音，心界不大，排除心肌病和瓣膜病，需要考虑心包疾病，患者有上下腔静脉均瘀血的症状(颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，肝肋下4指)，可以排除A，要产生心包填塞这样的结果，需要考虑2种心包疾病：缩窄性心包炎和大量心包积液，但患者心界不大，排除心包积液，而慢性心包炎不够准确，因此选D。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性心包炎

　　症状：心前区疼痛为主要症状。

　　心脏体征：心尖搏动减弱、消失或出现于心浊音界左缘内侧处。心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时第二、三肋间的心浊音界增宽。心音轻而远，心率快。少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听得舒张早期额外者(心包叩击音)，此音在第二心音后0.1秒左右，声音较响，呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的限制，血流突然中止，形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。

　　心电图：心包积液时有QRS低电压，常有窦性心动过速。

　　患者符合急性心包炎的临床症状，故答案选择B。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性心包炎

　　症状：心前区疼痛为主要症状。

　　心脏体征：心尖搏动减弱、消失或出现于心浊音界左缘内侧处。心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时第二、三肋间的心浊音界增宽。心音轻而远，心率快。少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听得舒张早期额外者(心包叩击音)，此音在第二心音后0.1秒左右，声音较响，呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的限制，血流突然中止，形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。

　　心电图：心包积液时有QRS低电压，常有窦性心动过速。

　　患者符合急性心包炎的临床症状，故答案选择D。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝于肋下5cm，提示瘀血性肝肿大，需要考虑静脉回流受阻或者全心衰，心电图示低电压，需要考虑心肌严重受损或者大量心包积液，综合上面需要考虑ACD，但是心尖搏动位于心浊音界内2cm，而心界明显扩大提示心脏本身没有扩大，是心包积液引起的心界扩大，故排除AD，因此选C。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性心包炎是由于心包脏层和壁层急性炎症引起的，以胸痛、心包摩擦音为特征的临床综合征。临床表现：胸痛;呼吸困难;全身症状。ECG：除aVR和V1外，所有导联ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立，可持续一到数日后回恢复;心包积液时QRS低电压;无病理性Q波，常有窦性心动过速。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 呼吸困难是心包积液最主要的症状，高度怀疑是心包压塞，心包穿刺可以接触心脏压塞和减轻大量渗液引起的压迫症状。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 吸气时收缩压较吸气前降低10mmHg。

　　这个变化是增厚的心包与膈肌粘连固定在一起，吸气时膈肌下降牵拉心包，使张力增加并限制心脏充盈，因而使心脏排血量骤减，致使动脉收缩压下降。

　　心包积液的体征有：①心脏体征：心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音轻而远，心率快，少数人在胸骨左缘3-4肋间可听到舒张早期额外音(心包叩击音)，此音在第二心音后0.1-0.13s，高调呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的限制，血液突然终止形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。②左肺受压迫征：大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现称之为Ewart征。③心脏压塞征：大量心包积液或积液迅速积聚，即使积液仅150～200ml，引起心包内压力超过20～30mmHg时即可产生急性心包压塞征，表现为心动过速、心血排量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降甚至休克。如积液为缓慢积聚过程，也可产生慢性心脏压塞征，表现为静脉压显著升高，颈静脉怒张和吸气时颈静脉扩张，称Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿。由于动脉收缩压降低，舒张压变化不大而表现脉搏细弱、脉压减小，出现奇脉。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 脉短绌：指脉率少于心律者为脉短绌，常见于期前收缩、心房颤动。

　　交替脉：系节律规则而出现强弱交替变化的脉搏，是由左心室收缩力强弱交替所致，为左心衰竭、心肌严重损害的重要体征之一，见于高血压心脏病、急性心肌梗死等。

　　奇脉：又称吸停脉，是指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失。是心包填塞的重要体征之一。因心包原因所致心脏舒张严重受限，回心血量减少，左心排血量减少所致。

　　水冲脉：又称陷落脉，是指脉搏急促有力，骤起骤落，如潮水涨落。医生紧握病人手腕掌面，将其手臂过头，则有明显的急促有力的冲击感。系脉压差增大所致。常见于主动脉瓣重度关闭不全。

　　细脉：这个是中医虚脉中的脉细的说法，脉细如线，但应指明显。常见于气血两虚，诸虚劳损。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据发热，胸痛呈放射性且与体位有关，应首先考虑到心包炎的可能，并可基本排除题目的其他选项。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 心包积液缓慢积聚可产生慢性心脏压塞症，表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 大量心包积液导致心脏压塞时，应行心包治疗性穿刺抽液减压。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 Osler结是在指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节，临床见于感染性心内膜炎;②Ewart征是指在大量心包积液，左肺受压时，在左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管肺泡呼吸音，临床见于渗出性心包炎;③肝脏扩张性搏动是由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉传导至肝脏，使其出现扩张性搏动，临床常见于三尖瓣关闭不全;④Durozier血管杂音是以听诊器胸件稍加压力于股动脉时闻及的收缩期和舒张期双重吹风样杂音，临床上主要见于主动脉瓣关闭不全。