2019临床助理医师呼吸系统试题：第五单元_第4页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 特异性抗体病毒IgG抗体，如补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验，无早期诊断价值，仅能作为回顾性试验。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 军团菌肺炎是指由军团杆菌引起的细菌性肺炎。现国内发现的病例日渐增多，已受到普遍关注。军团菌肺炎在非典型肺炎中是病情最重的一种，未经有效治疗者的病死率高达45%。感染是通过吸入到达肺部，进入肺泡的细菌被肺泡巨噬细胞吞噬后，可以在其中增殖，破出后再感染其它巨噬细胞。夏末秋初是好发季节，男性发病多于女性，孕妇、老年、免疫功能低下者为多发人群。军团菌为水源中常见的微生物，暴发流行多见于医院、旅馆、建筑工地等公共场所。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺炎充血期或消散期和肺水肿等， 局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 ①青霉素半衰期仅0.5～1h，有效血药浓度只能维持2?3h，给药后3～4次血药浓度即降到很低水平，因此需每日用药3～4次。②对于成年轻症者，可用240万U/d，分3次肌肉注射。病情稍重者，宜用240万～480万U/d，分4次静脉滴注，每6～8h，1次。重症者，可用1000万～3000万U/d，分4次静脉滴注。③青霉素G水溶液极不稳定，其β-内酰胺环极易被水解，从而失去生物活性。因此，青霉素应现配现用、分次配制、分次输入。每次将一定量的青霉素稀释于少量的液体中(100～200ml)，并尽可能在较短的时间内滴完。因为静滴时间过长，不仅药浓降低，而且增加了青霉素水解和发生过敏反应的机会。④对于过敏者，当然不能使用青霉素。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 非典型病原所致肺炎首选红霉素，红霉素属于大环内酯类抗生素，故选B。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肺炎链球菌肺炎的主要病理变化为肺泡中存在大量渗出的纤维素物质。当肺炎链球菌肺炎进人消散期后，此期中机体抗菌防御功能加强，病原菌被吞噬消灭。肺泡腔内中性粒细胞变性坏死，释放出大量蛋白溶解酶，使渗出物中的纤维素被溶解。而肺炎链球菌肺炎病程没有肺泡壁和其他结构损坏。故选E。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 答案选B。肺炎球菌肺炎不会出现肋间带状疱疹，而ACDE四个答案都可以出现。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 正常人总的通气与血流比值(V/Q)为0.8。当V/Q增高时，该区肺泡的PCO2降低，产生低碳酸血症。在V/Q降低时，由于肺泡低氧引起缺氧性肺血管收缩。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎有特殊意义的症状是咳铁锈色痰，这是记忆类题型。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎老年人病灶消散较慢，患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 因为充血消退后的灰色肝病期，纤维素渗出，细胞多有坏死。而前2期的细胞并无坏死。故更为严重，是病情的高峰期。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E。肺炎球菌肺炎经过充血水肿期，红色肝样变期，灰色肝样变期，溶解消散期，病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新充气，由于炎症未破坏肺泡壁结构，无组织坏死，故最终肺组织可完全恢复正常的结构和功能。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌感染引起，一经确诊即应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎，青霉素为首选;D是青霉素中的一种,对青霉素过敏者，可选用红霉素、林可霉素和一代头孢菌素。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者诊断已明确是球菌肺炎，而且青霉素是首选的对症药物，治疗效果不佳，故不存在ABCD问题，而是需要考虑并发症如脓胸等问题。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 葡萄球菌性肺炎是由葡萄球菌所致的原发性支气管肺炎，以广泛的出血性坏死、多发性小脓肿为其特点。正确答案是C。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 金黄色葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、铜绿假单胞菌肺炎等化脓性感染容易形成空洞。故选E。

　　17、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 新版教材中有如下描述：脓胸致病菌以肺炎球菌肺炎、链球菌多见，但由于抗生素的应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已经较前少见，而葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌却大大增加，所以此题考虑应该选E。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎的发病最常见的感染途径是原发性吸入性和血源播散性。在治疗时应根据分离菌株对甲氧西林是否耐药而定。在抗菌素治疗后，必须处原发病灶，如疖或痈等，以防止反复感染。所以选D。

　　19、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肺炎克雷伯杆菌性肺炎的临床特点为起病急、胸痛、畏寒，咳嗽，咳红棕色胶冻状痰，白细胞正常或增加，对庆大霉素及第三代头孢菌素敏感。正确答案是C。

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 克雷白杆菌肺炎中年以上男性多见，起病急，高热，咳嗽，痰多及胸痛，可早期出现休克，痰呈黏稠脓性，量多、带血、灰绿色或砖红色。x线呈多样性，好发于右肺上叶、双肺下叶，多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。克雷白杆菌肺炎X线表现叶间隙下坠，是由于病灶中渗出液黏稠而重引起。故选B。

　　21、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肺炎链球菌肺炎患者出现感染性休克表现时，前四项措施均应采用。

　　22、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 高热、咳铁锈色痰只能是一个比较典型的临床表现，但是本题问的是明确的诊断措施，诊断中最明确的应该是培养出痰菌阳性为确诊依据。

　　23、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题答案为 C

　　支原体肺炎主要病变为间质性肺炎或小叶性肺炎、细支气管炎，亦可为斑片状融合性支气管肺炎。

　　X线早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象。

　　24、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 B是肺炎克雷白杆菌肺炎。C葡萄球菌肺炎：显示肺叶或肺段实变，或呈多发性、周围性肺浸润，可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。

　　D肺炎球菌肺炎：X线检查 可显示呈叶、段分布的炎性实变阴影，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道充气征。肋膈角可有少量胸腔积液。E项为迷惑选项。可考虑为空洞型肺结核。

　　25、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 支原体肺炎通常起病较慢,病变常经3～4周后自行消散,因此不易引起感染性休克。ABCD起病急,进展快,可引起感染性休克

　　因支原体肺炎主要是通过抑制纤毛活动与破坏上皮细胞使人体致病。而其余四种的致病物质均为通过释放毒素和酶或荚膜引起人体的感染。内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞。同时，内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎性介质释放，引起全身性炎症反应;最终可导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全等。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 ①中年患者，咳嗽咳痰1周，右下肺少量湿性啰音，应首先考虑肺炎，故首选检查为胸部X线片。②支气管镜为有创检查,常用于支气管占位性病变的确诊，一般不作为首选检查。痰找癌细胞常用于确诊肺癌。试验、痰找结核菌常用于肺结核的诊断，但肺结核的首选检查也是胸片。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题主要考察肺炎的抗生素治疗。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的肺炎首选万古霉素。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题的选项中没有葡萄球菌。且患者淋浴后出现了胸痛、咳嗽、气短的症状，胸片左肺下叶大片状致密阴影，考虑大叶性肺炎的可能性最大。大叶性肺炎为肺炎链球菌肺炎。 所以此题选D。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 铁锈色痰，是肺炎球菌肺炎典型特征，选D。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 白细胞25× 109/L、中性92%，提示细菌感染，胸片右下肺大片阴影，边不清楚，其中有数个空洞和液平面。提示并发肺脓肿，这是金黄色葡萄球菌肺炎的特点，因此选E。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 题干显示准备用青霉素治疗，但皮试阳性，而.氨苄西林属于青霉素这一类的药，为了防止过敏的发生，所以不用。

　　此题中考虑患者为　大叶性肺炎主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周，体温骤降，症状消失。

　　大叶性肺炎治疗首选青霉素G青霉素过敏者，可选用红霉素、林可霉素、I代头孢菌素或左氧氟沙星等。

　　所以此题应选C。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 我们使用排除法，从题干可以看出，患者有重症肺炎，继发休克，治疗肺炎球菌肺炎首选青霉素，而链霉素由于患者处于休克，这个药物有耳肾毒性，使用这个药物在休克期间副作用加大。休克治疗过程中首选补充血容量，在这个基础上才纠酸，血管活性药等。患者没有心衰，不要用西地兰，使用激素的目的是改善应激，所以选C。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎患者，意识模糊，血气PaO2 38mmHg，PaCO2 30mmHg。肺炎球菌肺炎一般不引起肺组织结构的破坏，患者急性起病，诊断为肺炎球菌肺炎，目前存在严重的缺氧和意识模糊，缺氧但不伴有CO2潴留，考虑为急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，单纯低氧血症。此时应予鼻罩或面罩高浓度吸氧，若PaO2仍<60mmHg，则应尽早机械通气。

　　如果患者缺氧伴有CO2潴留，则予持续低氧浓度。若给持续高氧浓度，虽可纠正低氧血症，但无助于二氧化碳排出，反可加重二氧化碳潴留。(PaO2升高会使肺通气量会减少，阻碍CO2的排出。)

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肺炎链球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起，约占院外感染肺炎的半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病通常急骤。病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹，心率常增快。患者的临床表现符合肺炎链球菌肺炎，故选E。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 选E。首选排除C，D。因为链霉素和庆大霉素都属于氨基甙类，有肾毒性，所以不选;A项属于抑制菌剂，也不选;B、E项是杀菌剂，对肺炎球菌有很好的杀灭，但头孢类，肾功能不好的患者慎用。所以选E。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 病因由疖肿发展而来，同属化脓性感染，咳脓痰，白细胞高，胸片病灶有空洞伴液平选D。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者可脓血痰，白细胞升高明显，胸片有空洞和液平面，考虑E可能性最大。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 症状符合典型的肺炎的表现。

　　病因是受凉，体温在39~40度，稽留热，全身中毒症状重，肺叩浊音，听有啰音。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者症状涉及呼吸系统及心血管系统，从咳嗽、咳痰、气促30年，说明有慢支，从心悸、憋喘伴双下肢水肿及后面查体体征可以看出有肺心病，右心衰，而此次病情加重有干湿性啰音，考虑感染所致，应首选治疗原发病，在控制感染的基础上改善呼吸功能，右心衰会得到改善，首选是抗生素。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎X线表现为坏死性肺炎，患者的症状、体征及实验室检查均符合葡萄球菌肺炎的表现。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者肝区疼痛，呼呼困难， 肝脏充血，肝肿大与压痛及心脏体征， 提示患者是肺炎合并右心衰竭。其他几个选项一般无肝区疼痛，呼呼困难， 肝脏充血，肝肿大与压痛及心脏体征等体征。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 1月前又类似发病1次。2天前再次发热咳嗽。胸片又见上述影像，反复在一个部位发生，考虑是D。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 发热，咳嗽，咳痰且痰黏稠、胶冻状、砖红色为典型的克雷伯杆菌肺炎的表现。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 叶间隙下坠是克雷白杆菌肺炎X线典型表现，利用这个要点就可以和其他疾病鉴别。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 ①肺炎链球菌肺炎好发于青年，常于受凉后突发寒战高热，咳嗽咳痰，“口角疱疹”为其重要体征，故本例最可能的诊断为肺炎链球菌肺炎;②急性肺脓肿常表现为咳嗽，咳大量臭脓痰，很少出现胸痛及口角疱疹。金葡菌肺炎常急性起病，突发寒战高热，胸痛，咳脓性痰，毒血症状明显，如关节酸痛，精神萎靡，周围循环衰竭等，无口角疱疹。干酪性肺炎好发于体质衰弱者，常表现为结核中毒症状，咳嗽咳痰，呼吸困难。肺炎支原体肺炎好发于儿童，常表现为剧烈咳嗽，无痰或少痰，咽部充血，颈淋巴结肿大。

　　21、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 糖尿病患者，伤口愈合要比普通人慢得多，频繁的换药对伤口的愈合不利，不宜。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题主要是考察我们对肺炎的掌握，铁锈色痰是大叶性肺炎的典型临床表现，大叶性肺炎X线表现大片状均匀致密影，所以，本题选D。

　　23、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 男性，65岁，诊断肺炎球菌肺炎，出现呼吸困难，发绀、心悸，心率150次/分，第一心音低钝，肝右肋下3cm，软，压痛(+)表明患者肝区疼痛，呼呼困难， 肝脏充血，肝肿大与压痛及心脏体征， 提示患者是肺炎合并右心衰竭。

　　其他几个选项一般无肝区疼痛，呼呼困难， 肝脏充血，肝肿大与压痛及心脏体征等体征。

　　24、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺炎支原体经飞沫由呼吸道吸入感染，儿童和青少年易感。发热一般在38℃左右，偶可高热。干咳为本病最突出症状，呈阵发性剧咳，有时见粘液性或粘液脓性痰，偶有痰血。胸部体征很少，有时可闻及干、湿性啰音。X线表现多样，早期呈间质性改变，随后可呈支气管肺炎，或从肺门向肺野外周伸展的扇形阴影，偶见肺门淋巴结肿大和少量胸腔积液。支原体肺炎病情一般呈良性经过，但发热可持续1～3周，咳嗽可长达6周。血清冷凝集试验≥1：40或血清抗体检测可作为临床诊断参考。PCR检测支原体DNA. 敏感性和特异性均较高，可用于早期诊断，但尚未批准用于临床。肺炎支原体对β-内酰胺类不敏感，而大环内酯类、四环素类或喹诺酮类药物治疗有效，疗程10~14天。首选红霉素治疗。

　　25、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。本病起病多急骤，有高热、寒战、胸痛，痰为黄色脓性痰，量多，带血丝或呈粉红色乳状。病情重笃者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢，但亦有高热、脓痰等。肺部x线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。血常规白细胞计数增高明显、中性粒细胞比例增加。目前院内感染及部分院外感染葡萄球菌肺炎的金黄色葡萄球菌多产生青霉素酶，故青霉素及头孢类药物多耐药。

　　26、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎导致肺组织实变，叩诊为浊音，病变部位消散期可出现水泡音。

　　27、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据题干分析，题目提到1周前足部有过疖肿，前天开始发热，提示患者发病前有诱因，皮肤疖肿常见的病原菌就是金葡菌，根据病史、表现，符合血源性肺脓肿表现，因此选择最佳答案是D。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 ①中枢神经系统感染主要表现为高热、脑膜刺激征，与本例不符。急性左心衰、肺栓塞均不会有发热、血象增高，故不答BE。干酪性肺炎很少有血压降低、血象增高。青年患者受凉后起病，咳嗽咳痰气促，高热，双肺湿啰音，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，可诊断为肺炎链球菌肺炎。因该患者合并休克、有意识障碍、多肺叶浸润，故可诊断为重症肺炎。②重症肺炎合并I型呼吸衰竭、酸中毒，故应进行机械通气。重症肺炎患者使用糖皮质激素，可使感染扩散。使用呼吸兴奋剂可促发呼吸肌疲劳，加重CO2潴留。进行纠酸治疗可能加重组织缺氧。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 社区获得性肺炎的常见病原体依次为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌、呼吸道合胞病毒等。铜绿假单胞菌是有感染高危因素医院获得性肺炎患者常见的病原体。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 ①支气管肺癌属于中心性肺癌，癌肿在支气管内长大后，可出现刺激性咳嗽。肿块缺血坏死可导致痰中带血，甚至少量咯血。由于肿瘤造成较大支气管不同程度的阻塞，可以出现胸闷、气急、哮鸣等症状，且不能被支气管解痉剂缓解。②支原体肺炎好发于儿童和青年，属于间质性肺炎，主要累及肺间质而不累及肺实质，常表现为阵发性刺激性咳嗽，无痰或少痰，肺部体征不明显，可伴发热、肌痛。③支气管哮喘常为阵发性发作性哮喘，可用支气管解痉药缓解症状。喘息型慢性支气管炎病程较长，常表现为咳痰喘，咳白色黏液痰或泡沫痰。克雷伯杆菌肺炎患者常咳砖红色胶冻痰。

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