2019临床助理医师呼吸系统试题：第三单元_第5页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 哮喘患者痰液多呈白色泡沫状，如痰经染色，则可发现多量的嗜酸粒细胞，对哮喘的诊断帮助较大。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 哮喘发作时由于气道阻塞且通气分布不均，通气/血流比例失衡，可致肺泡-动脉血氧分压差增大，严重发作时可有缺氧，PaO2下降，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒，因此答案是A。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 与哮喘相关的症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。早期或轻症的患者多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。这些表现缺乏特征性。哮喘的发病特征是：①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重;②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重;③季节性：常在秋冬季节发作或加重;④可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别。缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 教材描述：支气管哮喘典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 支气管哮喘实质是慢性气道炎症，抗炎治疗首选吸入糖皮质激素，糖皮质激素(简称激素)是当前防治哮喘最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞β2受体的反应性。此题选择最佳答案，应该是A。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 支气管哮喘又叫过敏性哮喘，糖皮质激素可以减少炎症，抗过敏，而且题干已经限定是中重度发作，因此需要激素控制它的发作，只有轻度发作才使用β受体激动剂作为首选。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 题目问的是“首先”采取的措施，患者重症哮喘，应该尽快缓解气道阻塞症状，考虑选项D最恰当。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 沙丁胺醇：作用于支气管β2肾上腺素受体，松弛平滑肌，其机制为激活腺苷环化酶，促进环磷腺苷生成。(注：沙丁胺醇作为一种短效速效的β2受体激动剂常用于哮喘的解痉治疗。)

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 哮喘发作期轻、中、重症的治疗是不同的

药物	轻度	中度	重度至危重度
糖皮质激素	吸入200～500μgBDP/d间断吸入或加口服	吸入500～1000μgBDP/d或持续雾化或口服＜60mg/d规则吸入或加口服	静脉滴注（控制后改口服）
短效β2受体激动剂	口服控释片200mg/d间断吸入	必要时静脉滴注规则吸入	持续雾化吸入
茶碱	口服	口服	静脉滴注（控制后改口服）
抗胆碱药	口服	加用口服	持续雾化吸入
LT拮抗剂	-	口服	口服
其他	-	-	有创/无创通气

 

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 氨茶碱具有强心，利尿和扩张支气管作用，所以适用于心源性哮喘和支气管哮喘。而吗啡有中枢镇静作用，降低肺动静脉压，减轻肺水肿导致的呼吸中枢过度兴奋，可用于心源性哮喘，但有组胺释放作用，不能用于支气管哮喘。而β—受体兴奋剂，如异丙肾上腺素可用于支气管哮喘，但对β1，β2受体选择性差，可加快心率，加速传导作用较强，心肌耗氧量增加，能引起心律失常，对本身有心功能疾患的病人不利，所以不用于心源性哮喘。而β2受体激动剂如沙对胺醇，特布他林等虽没有心血管的副作用，但对心源性哮喘的发病环节也无治疗作用，所以也仅用于支气管哮喘。两种哮喘发病机制不同，所以针对性的治疗不同，但在临床上当尚不能辨别是何种哮喘时，氨茶碱对两者发病机制的一些环节都有治疗作用，且作用温和，副作用小，所以不能区别心源性哮喘和非心源性哮喘时用氨茶碱是个不错的选择。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 外源性哮喘是一种过敏反应，60%以上患者属过敏体质，而且显然与遗传有关。此类哮喘属Ⅰ型变态反应，不少学者发现患者血清总IgE水平显著高于正常人。所以E项错误。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 酸中毒之后，血液中的H+离子增多，使血管对收缩敏感性增强，而使血管收缩，从而对血管扩张及有拮抗作用，故可使病人的支气管对平喘药的反应性降低。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题干问的是：“哮喘严重发作时，下列哪项是通气不足的可靠指标”。缺氧是可以引起：发绀，但是不能作为：通气不足的可靠指标。发绀可以由于很多因素引起。CO2蓄积是通气不足最敏感的指标，其次是低氧血症。所以此题不选D。通气功能障碍主要影响CO2排出，换气和弥散功能障碍主要是影响O2，哮喘主要是通气功能障碍，因此选E。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 如果重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，缺氧加重并出现二氧化碳潴留，PaCO2增高，提示呼吸性酸中毒。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 过敏性肺炎可见X线胸片显示弥漫性间质性浸润，和粟粒或小结节状阴影，在双肺中部及底部较明显，以后扩展为斑片状致密阴影。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 心源性哮喘见于左心衰竭。左心衰竭时有明显的肺循环淤血现象。受重力影响，肺底部毛细血管静水压升高更明显，肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。支气管哮喘是慢性过敏反应性炎症，在许多因素中中炎症和过敏是两个主要因素。病变主要限于支气管，听诊时则对应的是两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主。

　　17、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 典型支气管哮喘发作时最主要的临床表现为呼气性呼吸困难，双肺布满哮鸣音。吸气性呼吸困难为喉、气管与大支气管狭窄与阻塞所致，不是支气管哮喘的表现。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 ①支气管哮喘表现为发作性呼吸困难、胸闷、咳嗽，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，发作间隙期检查阴性。本例应考虑支气管哮喘。为明确诊断，应首选支气管舒张试验或激发试验。若支气管激发试验阳性可确诊。②胸部为影像学检查，在哮喘者为阴性。心脏超声检查对确诊哮喘无帮助。动脉血气分析可用于了解哮喘病人的酸碱失调情况。纤支镜主要用于检查气管、大支气管病变。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 一般来说，肺部疾患，临床上，首先考虑全胸片检查。

　　发作性干咳伴胸闷，应考虑有无喉部疾病，阻塞型肺气肿，大量胸腔积液，气胸等，首先最简便的办法是进行X线胸片检查。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 心源性哮喘发作时的症状与支气管哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史。查体两肺可闻及广泛的湿啰音心率增快。题干跟上述这些症状体征吻合，故选心源性哮喘。支气管哮喘：多有尘螨、花粉等诱发因素，症状与心源性哮喘相似，查体广泛哮鸣音，严重哮喘哮鸣音不出现。严重哮喘出现心率增快。喘息性支气管炎多有慢性咳嗽史、喘息多年存在。有肺气肿体征。上述这些跟题干不符，可排除。运动性哮喘：多于运动后发病，本题在夜间发病，可排除。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 从患者症状及查体可知患者是重度哮喘发作，已应用β2受体激动剂和氨茶碱治疗无效，治疗应尽早应用糖皮质激素静滴。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 教材描述：关于支气管哮喘重度的治疗当患者PaO250mmHg提示缺氧，应给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，应进行无创通气或插管机械通气。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 青年患者，运动后气促，双肺哮鸣音，心率正常，应考虑为支气管哮喘(运动性哮喘)而不是急性左心衰竭引起的肺水肿，故不选B。CDE都是支气管哮喘的发病机制，其中气道高反应性是哮喘的基本特征，有症状的哮喘患者几乎都存在AHR，因此选D不是CE。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 ①患者发作性呼气性呼吸困难5年，双肺哮鸣音，可诊断为支气管哮喘，其呼气性呼吸困难主要是细小支气管痉挛所致(C)。②大支气管狭窄、大支气管梗阻主要导致吸气性呼吸困难。呼吸面积减少、肺泡张力增高主要见于COPD。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 通过题干告知内容可以大体排除呼吸系统器质性疾病，而哮喘有一类特殊类型：咳嗽变异型哮喘，以干咳为特征。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 支气管哮喘典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。X线表现为两肺透亮度增加，呈过度充气状态，在缓解期多无明显异常。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 关键在于夜间阵发性呼吸困难是心衰的典型表现，吐泡沫样痰提示痰液稀薄，肺水肿，肺底湿性啰音，心率快，也是支持心衰。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 题中患者为少年男性，反复喘息发作2年，常在春季发病(考虑对花粉过敏)。为突然发作呼吸困难，每次发作1～2小时，经咳出白色粘痰后症状缓解，血象检查：嗜酸粒细胞增多，IgE增高，故为过敏性哮喘。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 年轻患者，没有心脏病基础和既往长期咳嗽史，排除AB，而双肺哮鸣音首先考虑哮喘。喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史，喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和(或)肺气肿则难予区别。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题明确提示：气喘半日，每年春秋季有类似发作，两肺广泛哮鸣音，故最可能的诊断是支气管哮喘。端坐呼吸是呼吸困难的表现，见于各种呼吸系统疾病、心衰等。也符合支气管哮喘的诊断。这道题的关键点在于患者年轻，一般慢性支气管炎是老年人多见，而且它的X光多有纹理紊乱，因此本题优先考虑哮喘。

　　慢性喘息型支气管炎的发病年龄较晚，家属史和过敏史不显著，先有咳嗽及咳痰，以后才发展为喘息症状，在秋冬季节或感冒时症状加重，咳嗽、咳痰及喘息迁延不愈，早晚咳嗽;呼气延长，有时肺底部可听到湿性啰音或哮鸣音，应用支气管扩张药后肺功能改善不明显。而支气管哮喘病人则常自幼得病，有明显的家属史和过敏史，无慢性咳嗽、咳痰史，季节性强，哮喘突然发作，突然缓解，间歇期间可无症状，不咳痰，发作时肺部满布哮鸣音，间歇期间肺部的呼吸音可以正常，应用支气管扩张药后肺功能可得到改善。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 心电图示左室肥厚劳损，题干提示的是患者有心肌肥厚，故考虑心源性的。

　　心源性哮喘见于左心衰竭，多有心脏病史和相应的体征。咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的哮鸣音，可有湿性啰音。心界扩大，可有奔马律。X线胸片可见心脏增大，肺淤血表现。难以鉴别时，可吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱，忌用肾上腺素或吗啡。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 每逢气候改变或精神激动时即发生气喘及咳嗽，闻油烟也有阵发，提示有过敏性因素，有气道高反应性，经抗生素治疗无效进一步支持过敏性，排除细菌性，故不支持E，考虑支气管哮喘。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 内源性支气管哮喘是由感染引起的哮喘常先有咳嗽、咳痰(稠而浓)等上、下呼吸道感染的症状，继而喘息症状逐渐出现和加重，持续时间也较久。实验室检查血嗜酸粒细胞正常或仅略增高，血清IgE值正常，气道反应性增高较固定。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者为青年女性，有反复发作的咳嗽、呼吸困难、胸闷，冷空气刺激后症状加重，发作时双肺可闻及哮鸣音，考虑为支气管哮喘。本病症状可经治疗或自行缓解，发作时FEV、FEV1/FVC%、MMER、MEF25%、MEF50%、PEF等均下降，应用支气管舒张药后，上述指标好转，沙丁胺醇是常用的β2受体激动剂，故选C。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 支气管哮喘，是一种过敏性疾病多数在年幼或青年时发病，并在春秋季或遇寒时发作。哮喘发作时来去较快，且以呼气性困难为特点;哮喘停止后如同正常人一样。但如反复发作，不能缓解，可发展为肺气肿、肺心病。喘息型慢性支气管炎，病人除有慢性支气管炎的症状：长期咳嗽、咳痰外;还伴有明显的喘息，也可以出现哮鸣音并多在呼吸道感染时加重。通常在寒冷季节发病，以中老年人居多数。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 乙酰甲胆碱吸入气道激发试验可以反映气道反应性高低，阳性说明气道反应性高。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 β-受体兴奋剂异丙肾上腺素和肾上腺素气雾剂，以及茶碱类药物可扩张支气管平滑肌，在哮喘病初期应用效果良好。激素能缓解哮喘的症状。吸入激素由于剂量小，经吸入后易于在气道形成有效浓度，直接作用于气道，而到肺泡后很快被酶破坏，进入血液后又被肝脏灭活，因此没有明显的全身副作用。所以激素的吸入是目前治疗哮喘，特别是慢性哮喘治疗和季节性发作哮喘预防的重要措施。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 西地兰适应证：由毛花洋地黄中提出的一种速效强心甙，其作用较洋地黄、地高辛快，但比毒毛花甙稍慢.口服经2小时见效，作用维持3～6天;静注开始作用为5～30分钟，作用维持2～4天，由于排泄较快，蓄积性较小，硝普钠适应证：①用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降血压，也用于外科麻醉期间进行控制性降压;②用于急性心力衰竭，包括急性肺水肿。宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主动脉瓣)关闭不全时的急性心力衰竭。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 支气管哮喘，是一种过敏性疾病多数在年幼或青年时发病，并在春秋季或遇寒时发作。哮喘发作时来去较快，且以呼气性困难为特点;哮喘停止后如同正常人一样。但如反复发作，不能缓解，可发展为肺气肿、肺心病。喘息型慢性支气管炎，病人除有慢性支气管炎的症状：长期咳嗽、咳痰外;还伴有明显的喘息，也可以出现哮鸣音并多在呼吸道感染时加重。通常在寒冷季节发病，以中老年人居多数。而支气管解痉剂主要作用是兴奋支气管β受体，使得支气管平滑肌松弛，解除支气管痉挛，对2种疾病均有效果，在作用上2者没有明显差异。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 支气管激发试验系用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，判定支气管狭窄的程度，从而用于测定气道高反应性(AHR)。其临床应用主要为协助哮喘诊断、做为哮喘治疗的参考指标、研究哮喘等疾病的发病机制等。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 反复发作的轻度支气管哮喘，需要间断吸入沙丁胺醇或特布他林200～400μg短效β2受体激动剂，不能控制加服长效β2受体激动剂丙卡特罗或沙美特罗或班布特罗。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 症状及体征符合典型的外源性支气管哮喘症状。根据既往体健及血清D-二聚体浓度排除肺栓塞，COPD与哮喘可通过支气管舒张试验来鉴别，COPD支气管舒张试验阴性。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 典型的支气管哮喘出现反复发作的胸闷、气喘、及呼吸困难、咳嗽等症状。发作时出现两肺散在、弥漫分布的呼气相哮鸣音，呼气相延长，有时吸气、呼气相均有干啰音。严重发作时可出现呼吸音低下，哮鸣音消失。

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 从症状及体征分析患者为重度哮喘发作，通过支气管舒张试验可明确诊断，通过血气分析可以明确患者体内代偿情况，酸碱失衡情况，治疗需要强效激素迅速来缓解。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 典型的支气管哮喘出现反复发作的胸闷、气喘、及呼吸困难、咳嗽等症状。发作时出现两肺散在、弥漫分布的呼气相哮鸣音，呼气相延长，有时吸气、呼气相均有干啰音。严重发作时可出现呼吸音低下，哮鸣音消失。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 根据患者典型表现可以看出为哮喘，而支气管舒张试验阳性有助于明确诊断支气管哮喘。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 支气管哮喘非急性发作期是指哮喘患者即便没有急性发作，但是在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度地出现喘息、咳嗽、胸闷等症状，肺通气功能下降，结合患者的临床表现，为支气管哮喘非急性发作期，根据典型症状、体征、病史及实验室检查可诊断为支气管哮喘。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 依其平时发作特点应定为轻度持续，治疗上应选用每日吸入糖皮质激素+间断吸入β2受体激动剂。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 应教会患者正确使用气雾剂。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据患者病情为哮喘轻度发作，PaO2正常，PaCO2降低。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血气分析结果，将哮喘发作分为三度。①轻度：pH正常或稍高，PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘处于早期，有轻度过度通气，支气管痉挛不严重，口服或气雾吸入平喘药可使之缓解。②中度：pH值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，则提示患者通气不足，支气管痉挛较明显，病情转重，必要时可加用静脉平喘药物。③重度：pH值降低，PaO2明显降低，PaCO2升高，提示严重通气不足，支气管痉挛和严重阻塞，多发生在哮喘持续状态，需积极治疗或给予监护抢救。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 ①肺炎链球菌肺炎常表现为大叶性肺炎，当肺实变时，可出现肺部叩诊浊音，触觉语颤增强，并可闻及支气管呼吸音。②支气管哮喘常表现为反复发作性呼气性呼吸困难，可自行缓解或经治疗后缓解，发作时可有双肺广泛哮鸣音，由于支喘病变具有可逆性，因此缓解后哮鸣音消失，恢复正常。③支原体肺炎属于间质性肺炎，不累及肺实质，因此体检常无阳性发现，部分病人可出现少许干湿性啰音，但不会出现双肺广泛哮鸣音。④慢性支气管炎急性发作可于背部或双肺底闻及干、湿性啰音。⑤支气管扩张可闻及背部固定持久的局限性粗湿罗音，无哮鸣音。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 夜间人的肾上腺皮质激素分泌减少,抗过敏能力明显下降,哮喘容易在夜间发作;因此合理的使用激素类药物可以预防哮喘夜间发作，同时也具有抗炎作用。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 沙丁胺醇为选择性β2受体激动剂，能有效地抑制组胺等致过敏性物质的释放，防止支气管痉挛。适用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、支气管痉挛、肺气肿等症。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 氨茶碱属茶碱类药物;具有松弛支气管、肠道、胆道等多种平滑肌，对支气管粘膜的充血、水肿也有缓解作用。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 异丙托溴铵是一对支气管平滑肌有较高选择性的强效抗胆碱药，松弛支气管平滑肌作用较强，对呼吸道腺体和心血管系统的作用不明显。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 Ⅳ型变态反应是由致敏T细胞与相应抗原结合而引起的，以单核细胞浸润和细胞变性坏死为特征的局部变态反应性炎症。临床上应用结核菌素试验等皮肤试验检测机体的细胞免疫能力，就是利用这两种关系来设计的。传染性变态反应、接触性皮炎、异体组织移植排斥反应等，都属于Ⅳ型变态反应。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 I型超敏反应是指机体受到某些抗原刺激时，引起的由特异性IgE抗体介导产生的一种发生快消退亦快的免疫应答，表现为局部或全身的生理功能紊乱。呼吸道过敏反应

　　常见的表现为过敏性哮喘和过敏性鼻炎。

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