2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第二十三章肛瘘_第2页

　　(二)手术疗法

　　肛瘘主要以手术治疗为主。将瘘管全部切开，必要时可将瘘管周围的瘢痕组织做适当剪切，使创面内小外大，从而使得瘘管切开后引流通畅。手术的关键是找到内口，将内口切开或切除，不然创面易于假性愈合，日后再次复发。同时在手术过程中，对于瘘管经过外括约肌深部或穿过肛门直肠环的肛瘘，不宜将瘘管直接切开，多采取挂线疗法慢慢切开以防止了肛门失禁。对于肛尾韧带不能横行切断，多采取纵形切开，如果一定要切断，要将切断韧带的断端重新缝合固定以免肛门位置前移和塌陷。

　　目前肛瘘的手术疗法主要包括：挂线疗法、肛瘘切开疗法、肛瘘切除术。

　　1.挂线疗法 该法具有简便、经济、不影响肛门功能、瘢痕小、引流通畅的特点。其原理在于利用结扎线的机械作用，紧缚所产生的压力或收缩力，使局部组织的血液循环受到一定阻滞，进而发生缺血坏死，结扎线将组织切开，给断端以生长和与周围组织产生炎症性粘连的机会，从而防止了肛门直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁。目前临床常用橡皮筋代替丝线，既缩短了疗程，有减轻了手术的疼痛。

　　适应证：主要用于距肛门4cm以内，有内外口的低位肛瘘;也可以作为复杂性肛瘘切开或切除疗法的辅助手段。

　　挂线疗法的禁忌证：肛门周围有皮肤病者;有严重的肺结核病、梅毒或极度虚弱者;直肠或骶尾部肿瘤患者。

　　具体操作方法：患者取侧卧位，病侧在下方，待局麻生效后，肛门部局部消毒。在球头探针尾部缚扎一橡皮筋，再将球头探针自外口轻轻摊入，在肛管齿线附近寻找内口，然后另一手食指伸入肛管，探查探针球头，将探针弯曲，从肛门口拉出。注意在探查内口时，动作轻柔，切忌暴力，以免造成假道的形成。将探针自瘘管内口完全拉出，是皮筋完全穿过整个瘘道，提起皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤组织，拉紧橡皮筋，弯钳紧贴切口夹住橡皮筋，7号丝线在弯钳下方打结，松开弯钳，剪去结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋，术毕，检查无明显出血，外敷纱布，胶布固定。

　　对于蹄铁型肛瘘可采取浮紧配合挂线疗法治疗，具体手术操作如下：先以球头探针自外口探入，沿瘘管至截石位6点(前蹄铁形者至12点)方向，之后于探针头处做一与肛门成放射状切口，探针由此探出，沿此弯形管道引入皮线，不收紧做浮线;另用球头探针自放射状切口探入，于内口探出，此管为主管，切开皮肤后，挂线并收紧，此为紧线。浮紧配合挂线疗法的特点是：既切开了瘘管，有最大程度地保留了括约肌功能，其支管采用挂浮现，其良好的引流方法有利于周围炎症的消散，避免了过多切开给患者造成的皮肉之苦，同时也保证了肛门部外观和功能的良好。

　　2.瘘管切开术 其原则是将瘘管全部切开，并切除边缘的瘘性肉芽组织，并且保证引流通畅。

　　适应证：低位直型或弯型肛瘘。

　　具体操作方法：寻找内口的操作与挂线疗法相同。如果检查不能找到内口，可以将可疑病变的肛窦作为内口处理。沿球头探针切开瘘管组织。瘘管切开后检查有无其他支管与其相通，如果有也应将其切开，刮匙将瘘管肉芽组织搔刮干净，或用组织剪将其祛除。最后修剪伤口边缘，使伤口呈底小口大的“V”形切口，便于引流和伤口深部先行愈合。

　　注意点：①在术中应摸清探针位置与肛门直肠环的关系，如果探针在肛门直肠环下方，虽然切开瘘管及大部分外括约肌及相应内括约肌，由于保存了耻骨直肠肌，不致引起肛门失禁。如果探针在肛门直肠环上方进入直肠，则不可切开肛瘘，应采取挂线疗法或挂线分期手术。第一期将环下方的瘘管切开或切除，环上方的瘘管挂线，并结扎。第二期手术等大部分外部伤口愈合后，肛门直肠环已发生粘连，再沿挂线处切开肛门直肠环。②括约肌只可切开而不可切除一段。③括约肌只能在一处切断，切忌一次切断两处，若有两个瘘管同时存在，或是有两个内口的复杂性肛瘘，则只好分期手术，或一处切开，一处挂线，或两处同时挂线

　　术后伤口处理：最关键的是保持伤口从基底部向表面愈合，每日便后更换敷料，伤口内填辅料逐渐减少，以免括约肌断端分开过远，填塞直到内口基本愈合。有学者认为肛瘘切开术后应隔日肛部指诊，防止粘膜桥型粘连，进而形成假性愈合。也应注意创面肉芽生长是否健康结实，是否有水肿及肉芽过生现象，如果有，应予以及时修剪。并且需要观察创面有无分泌物，颜色及稀稠如何。

　　3.瘘管切除术 此法不同于肛瘘切开术，其主要将瘘管全部切除直至健康组织。

　　适应证：管道较纤维化的低位肛瘘。

　　具体操作方法：

　　(1)开放式瘘道切除术的手术步骤：病人侧卧位，待腰麻生效后，常规消毒铺巾，肛内外消毒，由外口插入探针探清原发内口的位置，必要时可注入美蓝注射液加双氧水少许，一方面进一步确定内口的位置，另一方面使肛瘘纤维瘘道及管壁染色，以利于完整剔除，以组织钳夹住外口的皮肤，切开窦道外口周围皮肤和皮肤组织，然后沿着探针向齿线内口方向全部切开皮肤及皮肤组织，将显露染色的管壁，由外口或内口开始完整剔除,创口敞开彻底止血，修剪创缘皮肤。置一抗炎油纱条及无菌辅料加压包扎。

　　(2)闭合式瘘管剔除术的手术步骤：病人侧卧位，待腰麻生效后，常规消毒铺巾，肛内外消毒，以探针或美蓝注射液进一步确定原发内口的位置，由外口切开周围皮肤及皮下组织，以组织钳加持外口，尔后在距内口约1cm处的肛缘做一切口。由外口向内口方向在直视下进行钝性剥离或锐性剔除，然后将瘘道由外口牵引肛缘内切口，将又内向外完全剖开，于切开的瘘管后壁分别与切开的内括约肌和联合纵肌各缝合1～2针。将外括约肌皮下部皮联合纵肌牵引缝合2针，尔后将瘘道包括原发灶一并切除。外口部缝缩一针，但不要闭合，之橡皮条引流，式引流保持通畅。术毕辅以抗炎油纱条、无菌敷料加压包扎。

　　八 手术后护理

　　肛瘘术后伤口敷料更换的好坏，是手术成功与否的关键。即使手术成功，若忽视了伤口敷料的更换，手术也常失败，所以需要定期检查伤口。辅料更换须注意：①术后第一次排便后需坐浴治疗，保持伤口清洁，加速愈合。②敷料：伤口内敷料可防止伤口表面粘连(皮肤架桥)，因此创面应底小口大，能自下而上地愈合。取出敷料时，若创面有脓液，应即时扩大引流，否则创面不易愈合。③直肠指诊：可发现伤口内有无死腔，及脓液存留，此外也可发现有无肛门狭窄倾向，如有则应定期扩肛。因此要定期进行肛门指诊。

　　九.肛瘘术后并发症预防及处理

　　1.肛瘘复发

　　复发最主要的原因是术中未找到原发口，或探针在检查时动作粗暴，造成人为内口;术中未将整个瘘管全部切除或切开;复杂性肛瘘瘘管成分支状，将其侧枝遗漏而未予以切开或切除;伤口表面过早愈合，基底部未被肉芽填满，发生桥型愈合而重新形成瘘管;瘘管切开后，采用一期缝合法，因留有死腔，继发感染，可形成新的脓肿或瘘管。

　　一旦复发，应仔细检查局部伤口情况，找出复发原因。若为内口处理不当，应再次仔细寻找内口，切开瘘管;若有支管残留，重新处理支管;若为桥形愈合所致者，需挑开愈合处，修剪搔刮创面，采用准确的换药方法。

　　2.肛门狭窄

　　肛瘘术后肛门狭窄多见于复杂性肛瘘或复发瘘术后，由于局部组织切除过多，尤其是钢管皮肤切除过多，进而形成过多的瘢痕组织，终致不同程度的肛门部畸形或肛门狭窄。

　　预防术后狭窄，在肛瘘手术时，对于达外括约肌深部的多发瘘管宜分次切开，切口方向与肛门方向垂直。对经肛门直肠环的瘘管应采用挂线治疗，队高位复杂性肛瘘的支管清除后可一期缝合，主管宜采用挂线疗法。高位肛瘘紧线一次不宜过多，采用多次少紧的原则，否则切割速度过快与肌肉生长速度不相适宜，已发生桥形愈合，继而造成狭窄。此外，在肛瘘手术过程中同时进行痔切除时，应预先设计好切除范围，以免肛管皮肤损害过多。

　　治疗肛门狭窄简便的方法是肛门后正中切开术，使肛管扩大。对于顽固性狭窄可用Y-V形肛门成形术或S肛门成形术。

　　3.肛门失禁

　　是肛瘘手术后最严重的并发症，如果直肠的感觉机制存在，肛门功能正常，肛管直肠环完整，肛门就能保持自控能力，如果肛瘘手术损害了肛门直肠环，则可引起不同程度的肛门失禁。特别注意的是肛门前方括约肌任何程度的损害都将引起对控制排便能力的影响。

　　轻度的肛门失禁可通过调整饮食和锻炼会阴部肌肉，使得症状得到一定的改善。严重的肛门失禁可行括约肌修补术。如果括约肌完全破坏，又不能行括约肌修补术，可采用括约肌成形术，这种手术方法较多，常见的有股薄肌移植括约肌成形术、臀大肌移植括约肌成形术、球海绵体肌括约肌成形术、阔筋膜移植括约肌成形术等，这些手术的目的是将肌肉筋膜移植于肛管周围，达到增强或代替括约肌功能。

　　臀大肌移植括约肌成形术在肛门后方做一弯型切口，由一侧坐骨结节到对侧坐骨结节，将臀大肌显露，由两侧臀大肌分离出一条约2cm～3cm的肌肉片，后端不分离，其与骶尾骨附着，将肌片在肛管后方交叉，绕过肛管，并在肛管前方交叉缝合，使与会阴体附着，然后缝合创口。

　　4.伤口愈合缓慢

　　引起伤口愈合缓慢的原因：①患有其他慢性病，如糖尿病、贫血、营养不良、结核病、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。②手术时不仔细，未找到内口或内口处理不当，瘘管残留，引流不畅、创缘内翻、异物遗留(如线头、布类、鱼刺、敷料)。

　　例题：

　　患者，10天前左下肢皮肤划破，1周前突然畏寒、发热，3天来咳嗽、气急，伴右侧胸痛。胸片检查示肺部多发气囊样改变，部分可见液平，右侧可见少量胸腔积液。

　　1、 其病原体最可能为

　　A、化脓性链球菌

　　B、金黄色葡萄球菌

　　C、厌氧菌

　　D、铜绿假单胞菌

　　E、军团杆菌

　　正确答案：B

　　2、 最有效的抗生素为

　　A、环丙沙星

　　B、万古霉素

　　C、甲硝唑

　　D、红霉素

　　E、头孢类抗生素

　　正确答案：B

　　答案解析：血源性葡萄球菌感染多继发于肺外感染的血行播散，胸部X线表现为多发性化脓性炎症，脓肿形成，肺气囊肿形成，脓胸。