2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第二十一章痔_第2页

　　(1)症状与体征：

　　①便血：无痛性，间歇性，便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状，便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血，轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止，这对诊断有重要意义，便秘，粪便干硬，饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因，若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。

　　②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外，轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，以至咳嗽，行走等腹压稍增时，痔状就能脱出，回复困难，无法参加劳动，有少数病人诉述脱垂是首发症状。

　　③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿，感染，坏死时，则有不同程度的疼痛。

　　④瘙痒：晚期内痔，痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为不适。

　　(2)临床分期或分度：根据内痔病变程度，国内外对内痔的分期不完全统一，具代表性的如下：

　　Miles(1919)3度分类法：

　　Ⅰ度：又称早期内痔，排便时出血，无脱出，无疼痛。

　　Ⅱ度：又称中间期内痔，排便时内痔脱出，可以自然还纳。

　　Ⅲ度：又称晚期内痔，内痔易脱出肛门外，需用手还纳。

　　2.外痔

　　外痔以血栓性及结缔组织性多见。

　　(1)血栓性外痔：是外痔最常见一种，常因便秘，排粪，咳嗽，用力过猛或持续剧烈运动后，肛缝静脉破裂，血液在肛缘皮下形成圆形或卵圆形血块，但也可以是无原因的自发性破裂，血块大小可自几毫米至几厘米，主要临床表现：病人突觉肛缘出现一肿块，由于血块将肛门皮肤与皮下组织分开，引起剧痛，行走不便，坐立不安，疼痛在发病后48h最剧烈，数日后疼痛减轻，肿块变软，逐渐消散，检查：早期在肛缘皮肤表面可见一暗紫色圆形硬结，界线清楚，较硬，压痛明显，血块可破溃自行排出，伤口自愈或形成脓肿和肛瘘。

　　(2)结缔组织外痔：简称皮垂，大小形状不等，可以单个或多发，常是血栓性外痔或肛门手术的后遗症，多无明显症状，偶有瘙痒，小坠及异物感，如有炎症则感疼痛。

　　(3)静脉曲张性外痔：为肛门皮下静脉曲张形成的软性肿块，一般为肛门部肿胀不适，发展缓慢，如有并发症，可出现疼痛，出血，检查见肛门处有肿块，质软，皮下有曲张的静脉。

　　(4)炎性外痔：为肛门部皮褶发生炎症，水肿，本病表现为局部红肿，疼痛，检查时有触痛，局部充血水肿，并有少量分泌物。

　　3.混合痔

　　是齿状线上下同一痔区的肛垫肥大，相互吻合，括约肌间沟消失，上下连成一个整体，临床表现具有内痔和外痔2种特征，有的单发于右前，右后或左中，有的呈环状，形成环状混合痔。

　　内痔的诊断，主要靠肛管直肠检查，首先做肛门视诊，用双手将肛门向两侧牵开，除1期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到，对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔块大小，数目及部位的真实情况，特别对诊断环状痔，更有意义，直肠指诊可排除直肠内的其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。

　　例题：

　　1. 不含味蕾的舌乳头是( )

　　A. 菌状乳头 B. 轮廓乳头

　　C. 丝状乳头 D. 叶状乳头

　　E. 菌状乳头和轮廓乳头

　　2. 腮腺管开口于( )

　　A. 平上颌第二前磨牙所对颊粘膜处 B. 平对上颌第二磨牙的颊粘膜处

　　C. 上颌第二磨牙牙冠 D. 下颌第二前磨牙相对粘膜处 E. 舌下阜

　　3. 肝胰壶腹开口于( )

　　A. 十二指肠上部 B. 十二指肠水平部 C. 十二指肠大乳头

　　D. 十二指肠空肠曲E. 十二指肠小乳头

　　参考答案

　　1. C 2. B 3. C