2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第二十章溃疡性结肠炎_第2页

　　鉴别诊断：

　　(一)急性自限性结肠炎

　　各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内痊愈。

　　(二)阿米巴肠炎

　　病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。

　　(三)血吸虫病

　　有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。

　　(四)克罗恩病(Crohn病)

　　克罗恩病的腹泻一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变，与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。但要注意，克罗恩病可表现为病变单纯累及结肠，此时与溃疡性结肠炎鉴别诊断十分重要，鉴别要点见表4-8-1，并可参考自身抗体的检测(见实验室和其他检查)。少数情况下，临床上会遇到两病一时难于鉴别者，此时可诊断为结肠IBD类型待定(colonic IBD type unclassifled，IBDU)，观察病情变化。

　　(五)大肠癌

　　多见于中年以后，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜或X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意溃疡性结肠炎也可发生结肠癌变。

　　(六)肠易激综合征

　　粪便可有黏液但无脓血，显微镜检查正常，隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变证据。

　　(七)其他

　　其他感染性肠炎(如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、贝赫切特病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及HIV感染合并的结肠炎等应和本病鉴别。

　　【治疗】

　　治疗目的是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。

　　(一)一般治疗

　　强调休息、饮食和营养。对活动期患者应有充分休息，给予流质或半流饮食，待病情好转后改为富营养少渣饮食。重症或暴发型患者应人院治疗，及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注入血清白蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。患者的情绪对病情会有影响，可予心理治疗。

　　对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊，使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯(苯乙哌啶)或洛哌丁胺宜慎重，在重症患者应禁用，因有诱发中毒性巨结肠的危险。

　　抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗，给予广谱抗生素，静脉给药，合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。

　　(二)药物治疗

　　1.氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶(SASP)是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸(5-ASA)与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。该药适用于轻、中度患者或重度经糖皮质激素治疗已有缓解者。用药方法：4g/d，分4次口服。病情完全缓解后仍要继续用药长期维持治疗(详见后)。该药不良反应分为两类，一类是剂量相关的不良反应如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服药可减轻消化道反应。另一类不良反应属于过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，因此服药期间必须定期复查血象，一旦出现此类不良反应，应改用其他药物。口服5-ASA新型制剂可避免在小肠近段被吸收，而在结肠内发挥药效，这类制剂有各种控释剂型的美沙拉嗪(mesalamine)，奥沙拉嗪(olsalazine)和巴柳氮(balsalazide)。口服5-ASA新型制剂疗效与SASP相仿，优点是不良反应明显减少，缺点是价格昂贵，因此对SASP不能耐受者尤为适用。5-ASA的灌肠剂适用于病变局限在直肠乙状结肠者，栓剂适用于病变局限在直肠者。

　　2.糖皮质激素 对急性发作期有较好疗效。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中度患者，特别适用于重度患者及急性暴发型患者。一般予口服泼尼松40～60mg/d;重症患者先予较大剂量静脉滴注，如氢化可的松300mg/d、甲泼尼龙48mg/d或地塞米松10mg/d，7～10天后改为口服泼尼松60mg/d。病情缓解后以每1～2周减少5～10mg用量至停药。减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。

　　病变局限在直肠乙状结肠总者，可用琥珀酸钠氢化可的松(不能用氢化可的松醇溶制剂)100mg或地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，每晚1次。病变局限于直肠者如有条件也可用布地奈德(budesonine)泡沫灌肠剂2mg保留灌肠，每晚1次，该药是局部作用为主的糖皮质激素，故全身不良反应较少。

　　3.免疫抑制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用，使用方法及注意事项详见本章第二节。近年国外报道，对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例，应用环孢素(cyclosporine)4mg/(kg·d)静脉滴注，大部分患者可取得暂时缓解而避免急症手术。

　　(三)手术治疗

　　紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术指征：①并发结肠癌变;②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。一般采用全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术。本病活动期治疗方案的选择主要根据临床严重程度和病变部位，结合治疗反应来决定，已如前述。缓解期主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗。SASP的维持治疗剂量以往推荐2g/d，但近年国外研究证明3~4g/d疗效较优。5-ASA制剂维持治疗剂量同诱导缓解时所用剂量。如患者活动期缓解是由硫唑嘌呤或巯嘌呤所诱导，则仍用相同剂量该类药维持。维持治疗的疗程未统一，但一般认为至少要维持3年。

　　【预后】

　　本病呈慢性过程，大部分患者反复发作，轻度及长期缓解者预后较好。急性暴发型、有并发症及年龄超过60岁者预后不良，但近年由于治疗水平提高，病死率已明显下降。慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差，但如能合理选择手术治疗，亦可望恢复。病程漫长者癌变危险性增加，应注意随访，推荐对病程8～10年以上的广泛性或全结肠炎和病程30~40年以上的左半结肠炎、直肠乙状结肠炎患者，至少两年1次行监测性结肠镜检查。

　　例题：

　　1、采用ACD储血在40C可保存几天，红细胞仍有多少活性

　　A.保存21天，红细胞在体内存活率为80%左右

　　B.保存21天，红细胞在体内存活率为70%左右

　　C.保存28天，红细胞在体内存活率为70%左右

　　D.保存28天，红细胞在体内存活率为60%左右

　　E.保存24天，红细胞在体内存活率为80%左右

　　答案A

　　2、全血的比重正常参考范围是

　　A.1.025-1.029

　　B.1.030-1.039

　　C.1.030-1.035

　　D.1.035-1.040

　　E.1.010-1.020

　　答案B

　　3、正常人血浆的比重是

　　A.1.020-1.025

　　B.1.025-1.030

　　C.1.030-1.035

　　D.1.035-1.040

　　E.1.010-1.020

　　答案B