2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第十七章急性肠梗阻_第2页

　　第二节 蛔虫性肠梗阻

　　蛔虫病是发病率最高的一种人类寄生虫病。蛔虫性肠梗阻是因蛔虫聚结成团引起肠管机械性的堵塞，引起具有特殊病情特点的严重肠道梗阻，有很高的发病率和致死率。

　　一、流行病学特点

　　蛔虫性肠梗阻在非肿瘤性堵塞性肠梗阻中居首位，多为不全性单纯性梗阻。

　　二、病因

　　正常情况下，寄生在肠道内的蛔虫是分散、与肠管纵轴平行的，一般不引起梗阻。但在蛔虫大量繁殖在人体发生某些生理改变时，如体温升高、腹泻、肠功能紊乱、过敏性体质以及各种刺激引起的肠蠕动增强或服驱虫药剂量不足等，可诱发蛔虫骚动、聚集、扭结成团，引起肠腔堵塞。造成机械性肠堵塞的蛔虫数量自几十条至几千条不等。此外，蛔虫的代谢产物刺激肠壁使其发生痉挛亦可促进梗阻的发生。引起痉挛性梗阻所需的蛔虫数量不多，有时仅1~2条蛔虫和肠痉挛还可诱发肠套叠。

　　三、发病机制

　　1.集结扭曲成团的蛔虫，由于机械性刺激和蛔虫产生的毒素影响致肠痉挛，肠内容物不能通过肠道，多由于肠道狭小，或蛔虫集结过多引起一系列肠道及全身的病理及生理改变。成虫主要寄生在空肠中部肠腔内，其毒性作用可能是抗原(来自活或死蛔虫)的吸收，引起LgE介导的变态反应。蛔虫能机械损伤宿主的肠黏膜，其代谢产物亦可刺激、损伤局部黏膜，引起痉挛性收缩和平滑肌的局部缺血。由于肠黏膜损伤可致消化吸收障碍从而引起营养不良。

　　2.虫数多时在肠腔内常扭结成团引起肠梗阻，梗阻部位以近回盲部为常见，虫数不多同样可以发生肠梗阻，亦可引起肠套叠或肠扭转。

　　3.蛔虫性喜钻孔乱窜，当受到刺激易在肠中窜动而引起各种严重并发症。钻入胆道，引起胆道蛔虫病，尤为常见且严重。蛔虫侵入胆囊管或肝内胆管时，可继发细菌感染而引发急性胆管炎、胆囊炎，或急性出血坏死性胰腺炎。深入肝内胆小管时可引发肝脓肿。蛔虫可使胆囊或胆道穿孔引起胆汁性腹膜炎。钻入胆道的蛔虫有时仍可退出或转换方向再回到小肠或从口中吐出，偶或死亡遗留在胆总管内。亦可钻入阑尾手术伤口、腹壁脓肿、胃肠减压管、T形引流管、耳咽管等部位，甚至钻入气管引起窒息。偶可入脑、脊椎管、鼻、肾、膀胱、前列腺尿道、子宫、阴道等处，引起相应病变。

　　4.蛔虫异位寄生而排卵，若遗留在某些脏器，如肝、肺、胰腺、腹膜和肠系膜等处，可形成虫卵性肉芽肿。若遗留在胆道、胆囊内，则以虫卵或蛔虫残体为核心逐渐形成结石。此外，蛔虫引起的常见并发症包括：胆管性肝炎、肝脓肿、急性阑尾炎、肠穿孔和肉芽肿性腹膜炎。

　　四、临床表现

　　蛔虫性肠梗阻早期多为不全性肠梗阻，表现为阵发性腹痛腹胀、恶心呕吐，有时吐出或便出蛔虫等症状。腹痛多呈绞痛性质。查体腹肌紧张不明显，多数病人在脐周或右下腹摸到条索状或香肠样肿块，指压有高低不平感或有窜动感，肿块可有轻度移动。梗阻部位多在回肠末段。晚期可出现完全性梗阻。

　　蛔虫堵塞时间过长，可发生肠壁缺血、坏死、穿孔等，以致大量蛔虫进入腹腔导致各种并发症的发生，并表现出相应的临床症状。

　　五、辅助检查

　　1.实验室检查

　　(1)粪便查虫：留取5~10g粪便，通过直接涂片法、厚涂片法或饱和盐水浮聚法等可检出粪便中虫卵。仅为雄虫寄生时，粪便中查不到虫卵。

　　(2)血象检查：外周血中的嗜酸性粒细胞增多。

　　2.其他辅助检查

　　(1)X线检查：肠内蛔虫扭结成团造成机械性梗阻，加上蛔虫的局部刺激引起痉挛，故X线腹部平片影像表现为：①梗阻多发生于小肠低位，且以不完全性梗阻为多。②立位腹部X线片有时在液平面上方可见波浪状或粗颗粒状不平整，密度不均匀影，呈典型“牛眼”征，此多为虫团所致。③大部分病人的腹部X线片上可见各种虫体姿态，或成索条状排列，或蜷曲成团见到大小相似粗颗粒状虫体断面影，形态不断变化。虫体5~6mm粗，如虫体吞气可见虫体内有线形或点状气影。如虫体吞钡，待病人肠内钡排尽后，则可见许多线形或点状钡影。④虫团在肠管内可引起痉挛，蠕动紊乱导致肠扭转，甚至发展至绞窄、坏死。⑤嵌顿在回盲瓣内的蛔虫，由于回盲瓣痉挛，蛔虫难以通过，临床表现剧烈痉挛痛，X线下可见成束蛔虫被嵌于回盲瓣。⑥如肠坏死穿孔，可在周围气腹或脓肿气腔内见到蜷曲蛔虫影。

　　(2)超声检查：声像显示①梗阻以上肠管扩张，管腔增宽，腔内液体、气体积存，多个完全充以液体的扩张肠管形成多囊样表现，液体在肠管内流动，反流活跃。严重梗阻者肠间隙有液体渗出。②肠管内可见蛔虫影像，单条蛔虫呈条带状强回声，可见其在管腔中活动，横断面呈“牛眼”征、纵切面呈“铁轨”征，多条蛔虫常聚合成团。利用超声诊断肠梗阻，可由不同的声影得到辨认。如与X线检查互补则效果更加理想。

　　六、诊断

　　1.病史

　　患儿常有蛔虫感染史，如肛门排虫史或呕虫史等。

　　2.临床表现

　　脐周阵发性腹痛和呕吐。查体腹胀不明显，也无明显肌紧张，但腹部可于脐周或右下腹扪及条索状的团块，包块可变形、可移动，表面有高低不平感或有窜动感;肠鸣音可正常或亢进。晚期可有完全性肠梗阻的症状和体征。

　　3.辅助检查

　　腹部X线平片上可看到肠腔内成团的虫体阴影，与超声检查结合，诊断不困难。

　　七、治疗

　　1.非手术治疗

　　(1)禁食、持续胃肠减压、解痉止痛、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。

　　(2)口服酸性物：蛔虫具有喜碱厌酸，喜温恶寒，遇酸则静，遇辛则伏，遇苦则下等特性故病情轻微全身状况好，可服复方乙酰水杨酸(APC)、维生素C，或口服食用醋100g亦可隔4~6h重复口服。

　　(3)药物驱虫：目前多使用复方甲苯达唑(甲苯咪唑)阿苯达唑(肠虫清)等新药效果较满意。但有学者主张在梗阻未缓解前应慎用驱虫药，否则会加重梗阻或可能出现并发症。

　　(4)中医中药：服用通里攻下的中药如姜蜜汤、乌梅汤等。亦可采用针灸，按摩等使蛔虫团块散开。

　　(5)口服油剂：口服豆油、花生油、花椒麻油等植物油。

　　(6)灌肠：用温盐水或大承气汤滴肛或灌肠，亦能取得一定的疗效。采用空气或氧气灌肠可改变蛔虫生活环境使蛔虫麻痹而排出体外。但肠溃疡、肠穿孔及老年体弱患者禁用。

　　2.手术治疗

　　若经非手术治疗后病情不见好转或反而加重，即应手术治疗。手术时应先试用手法挤压，松散蛔虫团，并将其挤入大肠内，日后再行驱虫治疗。若失败，则应行肠管切开取虫。若有肠管坏死，则需行肠切除术。

　　八、预后与预防

　　1.预后

　　蛔虫性肠梗阻经积极的早期治疗，预后良好。

　　2.预防

　　应采取综合措施，包括控制传染源，进行普查普治。感染率超过70%的地区可集体治疗，降低土地的虫卵密度以减少传播机会，加强粪便管理，改变个人卫生习惯，饭前便后洗手，不吃生菜或未洗净的甘薯胡萝卜等。学校、幼儿园可以定期服用驱虫药，家庭亦可以每隔一个季度给儿童服一次驱虫药以预防。