2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第二章食管癌_第2页

　　【鉴别诊断】

　　1.继发性肝癌是机体其他部位的恶性肿瘤转移到肝的肿瘤。患者可有肝外原发癌肿

　　的病史，AFP多为阴性，B超、CT检查有其典型的影像。

　　2.肝脏良性肿瘤主要有肝海绵状血管瘤、肝囊肿等。一般病程长，发展缓慢，临床症状不明显，全身情况好。AFP阴性，B超、CT检查以及肝动脉造影可鉴别诊断。

　　【治疗要点】

　　原发性肝癌从症状出现到获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。早期诊断、早期治疗，根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键。

　　1.手术治疗手术治疗仍是目前肝癌首选和最有效的方法。常根据患者全身情况、肝硬

　　化程度、肿瘤部位与大小等决定不同的术式，如肝段切除或肝局部切除、肝叶切除、半肝切除及肝三叶切除等。临床上若有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等则属手术切除的禁忌证。

　　肝移植作为一种有效的治疗手段，在肝癌治疗中也得到了一定应用。但远期效果不理想，主要问题是肝癌复发。

　　2.B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除术后早期肿瘤复发者。它们的优点是：安全、简便、创伤小，有些患者可获得较好的治疗效果。

　　3.化学药物治疗适用于经手术探查，发现已不能切除者;或作为肿瘤姑息切除的后续治疗。常用5-氟尿嘧啶及丝裂霉素。

　　(1)肝动脉插管化疗：可经胃网膜右动脉或胃右动脉做肝动脉插管，注入化疗药物。肝动脉插管化疗也可以与肝动脉结扎配合使用，以提高疗效。除肝动脉插管外，也可行肝动脉、门静脉双重插管化疗。常用药物有5-氟尿嘧啶和塞替派。

　　(2)放射介入治疗：经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉，或超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞。常用栓塞剂是碘化油和剪成小片的吸收j生明胶海绵。现常联合应用抗癌药物，即化疗栓塞。

　　其他方法有免疫治疗、中医中药治疗及放射治疗等。以上各种治疗方法，多以综合应用效果为好。

　　【护理措施】

　　1.术前护理

　　(1)心理护理：为患者创造一个安静的环境，教会一些消除焦虑的方法，消除紧张心理，帮助患者树立战胜疾病的信心，使其接受和配合治疗。

　　(2)注意观察病情的突然变化：在术前护理过程中，有可能发生多种并发症，如肝癌破裂，应告诫患者尽量避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的观察，如患者突然出现腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。如上消化道出血按门静脉高压症护理。注意检查肝功能和凝血功能。

　　(3)纠正营养失调和保肝疗法：高蛋白、高热量，高纤维素饮食，按医嘱给予清蛋白、血浆及全血，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症及凝血功能障碍。给予保肝药物。

　　(4)体液过多护理：给予清蛋白、血浆后，可提高胶体渗透压，减少腹水。观察记录每日尿量、尿比重等变化，定期测量腹围及下肢水肿程度，指导患者低盐饮食。用呋塞米时注意补钾，防止电解质发生紊乱。

　　(5)疼痛护理：协助患者转移注意力，必要时药物止痛。

　　(6)给予维生素K，改善凝血功能。

　　(7)肠道准备：术前3天口服肠道不吸收抗菌药物。术前I天清洁洗肠，减少血氨来源，用酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。

　　(8)教会患者做深呼吸，有效咳嗽及翻身，在床上练习卧位排尿排便。

　　(9)其他：手术前一般放置胃管，备足血液。凝血功能差者，尚需准备纤维蛋白原、冷沉淀及新鲜冰冻血浆。

　　2.术后护理

　　(1)严密观察病情变化：随时监测生命体征，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性质;观察肢端末梢循环状况，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压不稳等表现，应立即通知医生。密切观察患者神志状况，如有无嗜睡、烦躁不安等肝性脑病前驱症状。注意胃管内的引流情况。注意血电解质和酸碱平衡各项生化指标的测定。定期复查肝功能。

　　(2)疼痛的护理：采用镇痛泵镇痛，遵医嘱给予止痛剂。

　　(3)饮食：术后第l天禁食、输液，第二天可少量饮水，第三天如排气可开始进流食。

　　(4)体位和活动：术后病情平稳后给予半卧位，鼓励咳嗽，协助翻身;要避免过早起床活动，尤其是肝叶切除术，以防止术后肝断面出血。

　　继续采取保肝措施：吸氧3～5天，有保肝作用，其他方法同术前护理。

　　(5)加强营养：手术后继续给予清蛋白、新鲜冰冻血浆，提高机体血浆胶体渗透压，减少腹水发生。给予静脉营养支持，保证热量供给，氨基酸以支链氨基酸为主。正确输液以维持水、电解质和酸碱平衡。

　　(6)预防感染：手术后常规给予有效抗菌药物至体温、血象正常。保持腹腔引流通畅是预

　　防腹腔感染的重要措施，应加强对腹腔引流管的护理(见引流管护理)。对术后体温不降，血

　　象增高者，应注意有无膈下脓肿、胸腔脓肿等，可行B超检查。

　　(7)伤口和引流管护理：同一般外科手术。

　　(8)肝性脑病防治：按内科护理学肝性脑病护理。

　　(9)肝动脉插管护理

　　1)介入治疗前准备：向患者解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。做好穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时。

　　2)预防出血：术后嘱患者平卧位，穿刺处压沙袋l小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。

　　3)导管护理：妥善固定和维护导管;严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染;为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液2～3ml(25U/ml)冲洗导管。

　　4)栓塞后综合征的护理：肝动脉栓塞化疗后多数患者可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对症处理;当白细胞计数低于4 ×10×/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。

　　5)拔管护理：拔管后局部加压l5分钟，卧床24小时，防止局部出血。

　　(10)化疗、放疗护理：注意药物的毒性反应，包括皮肤、胃肠道、骨髓抑制等反应。定期检查血象。

　　【健康教育】

　　1.饮食摄取适宜的饮食，多吃含蛋白质的食物和新鲜水果、蔬菜，增强身体对手术的耐受力，提高手术后康复水平。

　　2.活动适当活动，注意休息。

　　3.用药坚持手术后综合治疗，按时服药。

　　4.定期复查动态观察AFP、B超或CT结果，注意有无肝癌的复发和转移。

　　第四节胰腺癌

　　胰腺癌是常见消化道肿瘤之一，以男性多见，40岁以上患者占80%。

　　【病因病理】

　　1.病因病因尚未确定，可能与吸烟、高蛋白和高脂肪饮食、糖尿病、慢性胰腺炎、遗传因素等有关。

　　2.病理癌肿发生在胰头部位占70%～80%，体尾部癌约占l2%。本病90%来源于胰

　　管上皮细胞。其转移途径有血行转移、淋巴途径转移和直接浸润，癌细胞还可沿胰周神经由内向外扩散。壶腹部癌是指胆总管末段壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤，在临床上与胰腺癌有不少共同点，统称为壶腹周围癌。

　　【临床表现】

　　临床上因其部位深在，早期不易发现。

　　1。腹痛和上腹饱胀不适初期仅表现为上腹部胀闷感及隐痛。随病情加重，疼痛逐渐剧

　　烈，并可牵涉背部，胰头部癌疼痛多位于上腹居中或右上腹部疼痛，胰体尾部癌疼痛多在左上腹或左季肋部疼痛。晚期可向背部放射，少数患者以此为首发症状，当癌肿侵及腹膜后神经丛时，疼痛常剧烈难受，尤以夜间为甚，以至于患者常取端坐位。

　　2.消化道症状‘常有食欲缺乏、恶心、呕吐、厌食油腻和动物蛋白饮食、消化不良、腹泻或便秘、呕吐和黑便。

　　3.黄疸胰腺癌侵及胆管时可出现黄疸，其特征是进行性加深并伴尿黄，大便呈陶土色

　　及皮肤瘙痒。胰头癌因其靠近胆管，故黄疸发生较早，胰体尾部癌距胆管较远，通常到晚期才发生黄疸。

　　4.乏力和消瘦是胰腺癌较早出现的表现，常于短期内出现明显消瘦。

　　5.发热 少数患者可出现持续性或间歇性低热。

　　6.腹部肿块主要表现为肝大，胆囊肿大，晚期患者可扪及胰腺肿大。

　　7.腹水多见于晚期患者。

　　【治疗要点】

　　早期发现、早期诊断、早期手术治疗。手术切除是胰头癌最有效的治疗方法。

　　胰腺癌无远处转移者，应争取手术切除，常用的手术方法有胰头十二指肠切除术。对不能切除的患者，应行内引流手术，即胆总管与空肠或十二指肠吻合。术后采用综合治疗包括化学、免疫和放射疗法及中医中药治疗。为控制晚期患者的疼痛可采用剖腹或经皮行腹腔神经丛无水乙醇注射治疗。

　　【护理措施】

　　1.术前护理

　　(1)心理支持：每次检查及护理前给予解释，尊重患者心理调适的过程。

　　(2)控制血糖在稳定水平：检查患者血糖、尿糖，如有高血糖，应在严密监测血糖、尿糖的基础上调整胰岛素用量，将血糖控制在稳定水平。

　　(3)改善凝血功能：遵医嘱给予维生素K。。

　　(4)改善营养：术前应鼓励患者进富有营养饮食，必要时给予胃肠外营养。

　　(5)术前日常规皮肤准备，术前晚灌肠。

　　2.术后护理

　　(1)观察生命体征：由于胰头癌切除涉及的器官多。创伤重，术后要严密观察生命体征。

　　(2)防治感染：胰头十二指肠切除术手术大、范围广，消化道吻合多，感染机会多，故术后应遵医嘱静脉加用广谱抗菌药物。术后更换敷料应严格遵循无菌操作规程。

　　(3)维持水、电解质和酸碱平衡：手术范围大、创伤大，术后引流管多，消化液及体液丢失，易导致脱水、低钾、低钙等，应准确记录出入量。按医嘱及时补充水和电解质，以维持其平衡。

　　(4)加强营养：术后给予静脉高营养，静脉输血、血浆、白蛋白及脂肪乳，氨基酸等。限制脂肪饮食，少量多餐。

　　(5)引流管护理：应妥善固定引流管，保持引流通畅，并观察记录引流液的颜色、性质和量。患者无腹胀、无腹腔感染、无引流液时可去除引流管。

　　(6)术后出血的防治与护理：观察患者有无切口出血、胆道出血及应激性溃疡出血。

　　(7)低血糖监测：胰头十二指肠切除患者术后易发生低血糖，注意每日监测血糖、尿糖

　　变化。

　　(8)胰瘘的预防与护理：胰瘘多发生在术后5～7 Et。预防的方法同急性胰腺炎。

　　(9)胆瘘的预防与护理：多发生于术后2～9天。表现为右上腹痛、发热、腹腔引流液呈黄绿色，T形管引流量突然减少，有局限，眭或弥漫性腹膜炎表现，严重者出现休克症状。术后应保持T形管引流畅通，将每日胆汁引流量做好记录，发现问题，及时与医师联系。

　　(10)化疗护理：不能行根治性切除的胰腺癌，术后复发性胰腺癌和合并肝转移癌，均可采用开腹手术或经皮穿刺埋入式导管泵化疗。

　　(11)心理护理：给予心理支持，促进早日痊愈。

　　【健康教育】

　　1.饮食 出院后对于胰腺功能不足，消化功能差的患者，除应用胰酶代替剂外，同时采用高蛋白、高糖、低脂肪饮食，给予脂溶性维生素。

　　2.复诊 定期检测血糖、尿糖，发生糖尿病时给予药物治疗;3～6个月复查一次，如出现进行性消瘦、乏力、贫血、发热等症状，应回医院诊治。

　　第五节大肠癌

　　大肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤，分结肠癌和直肠癌。

　　【病因病理】

　　1.病因 尚不十分清楚，可能与以下因素有关。

　　(1)饮食因素：高脂肪、高蛋白质、低纤维饮食、过多摄人腌制食品与大肠癌的发生有一定的关系。

　　(2)遗传因素：部分大肠癌患者存在家族史，常见的有家族性多发性息肉病和家族性无息肉结直肠癌综合征。

　　(3)其他：溃疡性结肠炎、血吸虫病、克罗恩病已被列为癌前病变。

　　2.病理

　　(1)病理类型：根据肿瘤的大体形态分肿块型、浸润型、溃疡型。根据镜下的组织学分腺癌(最多见)、黏液腺癌、未分化癌(预后最差)。

　　(2)转移途径：①淋巴转移是最主要转移途径;②血行转移，以肝最多见，其次为肺、骨;

　　③直接浸润，侵入邻近器官，如横结肠癌侵犯胃壁，乙状结肠癌侵犯膀胱、子宫、输尿管等;④种植性播散于腹膜或腹腔内脏器。

　　【临床表现】

　　1.结肠癌

　　(1)排便习惯和粪便性状的改变：是最早出现的症状.多表现为排便次数增多、腹泻、便秘，粪便带血、脓或黏液。

　　(2)腹痛：常为持续性隐痛，发生肠梗阻时，腹痛加剧或为阵发性腹痛。

　　(3)肠梗阻症状：属晚期症状，多呈现慢性低位性不完全性肠梗阻表现，如腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。

　　(4)腹部肿块：晚期癌肿较大时可在腹部触及肿块，质硬。乙状结肠癌或横结肠癌肿块可有一定活动度。

　　(5)全身症状：贫血、消瘦、乏力、发热等。晚期可出现肝大、黄疸、水肿、腹水及恶病质等。

　　左半结肠癌和右半结肠癌的临床表现各异：①左半结肠癌：肠腔较小，肿瘤多为浸润型，故以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主;②右半结肠癌：肠腔较大，肿瘤多为肿块型或溃疡型，常以贫血、消瘦、腹部肿块为主要表现。

　　2.直肠癌

　　(1)排便习惯改变：患者常有便意频繁、里急后重、排便不尽感。

　　(2)排便性状改变：大便表面带血及黏液，甚至脓血便。血便是直肠癌患者最常见的早期症状。

　　(3)肠腔狭窄症状：肿瘤增大致肠腔变窄时，粪便变形、变细。癌肿造成肠管部分梗阻时，可表现为腹胀、阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进、排便困难等。

　　(4)晚期症状：癌肿侵犯膀胱，可发生尿频、尿痛;侵犯骶前神经则发生骶尾部持续性剧痛;发生肝转移时有腹水、肝大、黄疸、贫血、水肿等恶病质表现。

　　【辅助检查】

　　1.直肠指诊是诊断直肠癌最简便有效的方法。

　　2.乙状结肠镜或纤维结肠镜检查可直接观察病灶的部位、大小、形态、肠腔狭窄程度

　　等，并可在直视下获取活组织做病理学检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。

　　3.影像学检查

　　(1)X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影：可观察结肠活动和结肠内的异常形态，常用以排

　　除结：直肠多发癌和息肉病。

　　(2)B超和CT：有助于了解直肠癌的浸润深度及淋巴转移情况，还可提示有无腹腔内种植和肝：肺转移灶等。

　　4.大便隐血试验可作为高危人群的初筛方法及普查手段。

　　5.血清癌胚抗原(CEA)测定对评估患者预后和复发有一定的帮助。

　　【治疗要点】

　　以手术治疗为主，同时辅以化疗和放疗等综合治疗。

　　1.手术治疗包括根治性手术和姑息性手术。姑息性手术适用于已有广泛转移，不能行

　　根治术的晚期病例。

　　(1)结肠癌根治术的常用术式：右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠切除术。

　　(2)直肠癌根治术的常用术式：①经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肛管和肛周5era直径的皮肤、坐骨直肠窝组织等。在左下腹壁做永久性人工肛门。②经腹直肠癌根治术(Dix-on手术)：适用于肿瘤下缘距齿状线5cm以上的直肠癌。该法保留了正常肛门及肛门括约肌，术后排便功能良好。③经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(Hartmann手术)：适用于全身情况差、无法耐受Miles手术或不宜行Dixon手术的患者。

　　2.非手术治疗包括放疗、化疗、中医中药等。

　　【护理措施】

　　1.术前护理

　　(1)心理护理：耐心倾听患者主诉，详细解释手术的必要性，消除顾虑，使之接受手术治疗。

　　(2)加强营养：给患者提供高蛋白、高热量、丰富维生素、易于消化的饮食，必要时静脉输液以补充营养

　　(3)肠道准备

　　1)传统肠道准备法：①饮食：术前3天进少渣半流质饮食，术前2日流质饮食，术前l2小时禁食、4小时禁水。②服药：术前3日口服肠道不易吸收的抗菌药，如新霉素、甲硝唑、庆大霉素等;同时补充维生素K，因肠道细菌被抑制使维生素K的吸收受到影响。③清洁肠道：术前3日，每日上午用番泻叶l59开水冲服，也可口服泻剂硫酸镁l5～209或蓖麻油30ml;术前2日晚用肥皂水灌肠，术前1日晚清洁灌肠。

　　2)全肠道灌洗法：于术前l2～14小时开始服用37%的等渗平衡电解质溶液6000ml，产生容量性腹泻，达到彻底洗肠的目的。

　　3)口服甘露醇肠道准备法：术前1日午餐后0.5～2小时内口服20%甘露醇250ml。甘

　　露醇吸收肠壁水分，可使患者有效腹泻，达到清洁肠道的作用。

　　因甘露醇在肠道内易产生引起爆炸的气体，故术中禁用电刀。年老体弱，心、肾等重要脏器功能障碍者及肠梗阻者禁用后两种灌肠法。

　　(4)手术日晨留置胃管、尿管。

　　2.术后护理

　　(1)体位：病情稳定者取半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。

　　(2)病情观察：密切观察生命体征、腹部症状和体征、切口渗血、渗液隋况;观察造口血运情况。

　　(3)进食：术后2～3日肛门排气或结肠造口开放后可拔除胃管，先进少量流质，如无不适，改半流质饮食，术后1周进少渣饮食，2周进少渣普食。

　　(4)引流管的护理：保持腹腔和骶前引流管通畅，妥善固定，观察记录引流液的颜色、性质和量。骶前引流管一般留置5～7天，引流液量少、色清方可拔管，拔管后要填塞纱条，防止伤口封闭形成死腔。

　　(5)留置导尿管的护理：尿管留置约2周。置管期间保持尿管通畅，观察记录尿液情况，做好尿道口的清洁。拔管前先试行夹管，每4～6小时开放l次，以训练膀胱的舒缩功能。

　　(6)术后并发症的观察与预防

　　1)切口感染：监测体温变化及切口情况;及早应用抗菌药物;保持切口周围清洁、干燥;会阴部切口可于术后4～7天用l：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次，以促进局部切口愈合。

　　2)吻合口瘘：观察有无吻合口瘘的表现，术后7～1 0天内禁灌肠。一旦发生吻合口瘘，应禁食、胃肠减压，行持续负压吸引，给予肠外营养支持。

　　(7)人工肛门(结肠造口)的护理

　　1)保护腹部切口：一期开放的肠造口已于术中粘贴造口袋，二期开放的肠造口一般于术后2～3 日肠蠕动恢复后开放。造口开放前用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，及时更换外层渗湿敷料，防止污染：造口开放后取左侧卧位，粘贴造口袋，并用塑料薄膜将腹部切口与造口隔开，以防流出的粪液污染腹部切口。

　　2)观察肠造口：观察肠造口的活力、高度、形状、大ilion肠造口功能恢复的情况;观察有无

　　造口缺血坏死、出血、回缩、狭窄、脱垂和造口旁疝等并发症。

　　3)保护造口周围皮肤：经常用中性皂液或氯己定(洗必泰)溶液清洗消毒造口周围皮肤，再涂复方氧化锌软膏：每次造口排便后，以凡士林纱布覆盖外翻的肠黏膜，外盖厚敷料。注意观察造口周围皮肤有无湿疹、水疱、破溃等。

　　4)预防造口狭窄：造口处拆线后，每日扩肛l次，持续3个月。

　　5)指导患者正确使用人工肛袋：根据造口大小选择适宜的造口袋3—4个备用，造口袋内充满l/3排泄物时。应及时清倒或更换造口袋。人工肛袋不宜长期持续使用，以防造瘘口黏膜及周围皮肤糜烂。

　　6)日常生活指导：避免进食产气或有刺激性气味的食物;避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口：可适当锻炼和运动j但避免剧烈运动;术后可恢复正常工作，但避免重体力劳动;鼓励外出旅行及参与社交活动，如造口联谊会等。