2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第一章胃食管反流病_第2页

　　【诊断与鉴别诊断】

　　胃食管反流病的诊断是基于：①有反流症状;②内镜下可能有反流性食管炎的表现;③食管过度酸反流的客观证据。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管pH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。

　　由于24小时食管pH监测需要一定仪器设备且为侵人性检查，常难于在临床常规应用。因此，临床上对疑诊为本病而内镜检查阴性患者常用质子泵抑制剂(PPI)作试验性治疗(如奥美拉唑每次20mg，每天2次，连用7～14天)，如有明显效果，本病诊断一般可成立。对症状不典型患者，常需结合内镜检查、24小时食管pH监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。

　　虽然胃食管反流病的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食管病变(如真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和食管贲门失弛缓症等)、消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别。胸痛为主要表现者，应与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。还应注意与功能性疾病如功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良作鉴别。

　　【治疗】

　　胃食管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。

　　(一)一般治疗

　　改变生活方式与饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高15～20cm。避免睡前2小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。应避免进食使LES压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。应戒烟及禁酒。避免应用降低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物。如一些老年患者因LES功能减退易出现胃食管反流，如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙拮抗剂可加重反流症状，应适当避免。一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状，尽量避免应用茶碱及多巴胺受体激动剂，并加用抗反流治疗。

　　(二)药物治疗

　　治疗本病的常用药物有：

　　1.促胃肠动力药 如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，这类药物可能通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。由于这类药物疗效有限且不确定，因此只适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。

　　2.抑酸药

　　(1)H2受体拮抗剂(H2 receptor antagonist，H2RA)：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等(详见本篇第五章)。H2RA能减少24小时胃酸分泌50%～70%，但不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量，但宜分次服用，增加剂量可提高疗效，同时亦增加不良反应。疗程8～12周。

　　(2)质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)：包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等(详见本篇第五章)。这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗效优于H2RA，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。一般按治疗消化性溃疡常规用量，疗程4～8周。对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃肠动力药联合使用，并适当延长疗程。

　　(3)抗酸药 仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。

　　抑酸治疗是目前治疗本病的主要措施，对初次接受治疗的患者或有食管炎的患者宜以PPI治疗，以求迅速控制症状、治愈食管炎。

　　(三)维持治疗

　　胃食管反流病具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎反复复发引起的并发症，需考虑给予维持治疗。停药后很快复发且症状持续者，往往需要长程维持治疗;有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者，肯定需要长程维持治疗。H2RA和PPI均可用于维持治疗，其中以PPI效果最好。维持治疗的剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量;对无食管炎的患者也可考虑采用按需维持治疗，即有症状时用药，症状消失时停药。

　　(四)抗反流手术治疗

　　抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容反流入食管。抗反流手术的疗效与PPI相当，但术后有一定并发症。因此，对于那些需要长期使用大剂量PPI维持治疗的患者，可以根据患者的意愿来决定抗反流手术。对确证由反流引起的严重呼吸道疾病的患者，PPI疗效欠佳者，宜考虑抗反流手术。

　　(五)并发症的治疗

　　1.食管狭窄 除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术治疗。扩张术后予以长程PPI维持治疗可防止狭窄复发，对年轻患者亦可考虑抗反流手术。

　　2.Barrett食管 必须使用PPI治疗及长程维持治疗。Barrett食管发生食管腺癌的危险性大大增高，尽管有各种清除Barrett食管方法的报道，但均未获肯定，因此加强随访是目前预防Barrett食管癌变的唯一方法。重点是早期识别异型增生，发现重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。

　　例题：

　　1.正常食管内的pH值是

　　A.2.5～4.0

　　B.3.5～5.0

　　C.4.5～6.0

　　D.5.5～7.0

　　E.6.5～8.0

　　答案：D

　　2.关于食管哪项是正确的

　　A.食管下括约肌长约3～4cm

　　B.食管下括约肌静息压为10～30mmHg

　　C.食管继发性推进蠕动由吞咽动作引发

　　D.正常吞咽时食管下括约肌松弛时间少于8秒

　　E.胆囊收缩素(缩胆囊素)可使食管下括约肌压力升高

　　答案：D

　　3.诊断反流性食管炎最准确的方法是

　　A.食管测压

　　B.24小时食管pH监测

　　C.食管钡餐检查

　　D.内镜检查

　　E.食管滴酸试验

　　答案：D