2017年临床助理医师考试《心血管系统》复习笔记：第十二章下肢静脉疾病_第2页

　　特殊检查

　　1. 彩色多普勒显像超声：可显示深浅静脉的形态，血流状况，静脉血管的直径，静脉瓣的反流状况，静脉内血栓情况，甚至能看到某些静脉瓣膜的形态。是下肢静脉血管主要的检 查手段。

　　2. 多普勒超声：适合于大隐静脉这类较深临床无法观察到的病变，有助于确定静脉疾病的分布范围，监测下肢静脉的功能，协助临床制定治疗方案，评价非手术及手术治疗的效果。是临床必要的检查手段之一。

　　3. 下肢静脉造影：静脉造影不能反映静脉病血流动力学改变，且有创伤、不宜重复等局限。因此，原则上应将下肢静脉造影作为彩超的补充手段 。

　　4. 必要时可用CT、核磁协助诊断。

　　5. 下肢静脉瓣膜功能试验亦即屈氏试验(Brodie-Trendelenburg试验)，深静脉通畅试验亦即潘氏试验(Perthes试验)和穿通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：作为下肢静脉疾病的检查方法至今已有近百年。下肢静脉瓣膜功能试验能判定隐股静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜功能是否完善，以及交通静脉有无功能不全，但不能说明大隐静脉曲张是原发性还是继发性，因此无法判明病因。深静脉通畅试验虽可判断深静脉是否通畅，但即使证明深静脉回流受限，也不能确定病变部位、范围和程度;即使证明深静脉回流通畅，也不能排除深静脉倒流性功能不全的可能，更不用说有时会出现假阴性或假阳性。

　　鉴别诊断

　　下肢静脉功能不全应注意与以下疾病相鉴别：

　　1. 先天性静脉畸形肢体肥大综合征(Klippel-Trénaunay syndrome，KTS)，是一种复杂的先天性血管发育异常疾病。临床以深部和(或)浅部静脉发育畸形、曲张，皮肤血管瘤(痣)，骨骼和软组织过度生长等三联征为特征。少数病例可伴有肢体软组织海绵状血管瘤和内脏器官的血管瘤，个别患者可并发动脉病变。

　　2. 髂股静脉压迫综合征(Iliac vein compression syndrome -IVCS) 泛指在盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫，导致管腔狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状。由此能引发肢体深静脉血栓形成(Deep-Vein Thrombosis-DVT)、静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism- VTE)、静脉血栓后综合征(Post Thrombotic Syndrome–PTS)、患肢静脉曲张等。

　　3. 布-加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)由肝静脉流出道阻塞所引起，阻塞可发生于从小肝静脉(Hepatic veins，HV)至肝后段下腔静脉(Inferior vena cava，IVC)入右心房口处的任何部位 。主要为下腔静脉阻塞症状和/或门静脉高压症状，表现各不相同，包括有：下肢浅静脉曲张、活动后足踝部肿胀、下肢肿胀色素沉着、慢性溃疡、腹部不适或疼痛、上消化道出血、黑便或顽固性腹水黄疸等。

　　4. 盆腔肿物、腹水等因素导致的下肢静脉回流障碍。

　　预防

　　在研究下肢静脉功能的保护问题之前，我们要熟悉以下几个问题：

　　1. 下肢静脉承受的压力：以平均身高为1.7米计算，直立时心脏的位置大

　　约高度为1.4米，足部静脉的总压力为+117mmHg，也就是说静脉腔内的压力接近于正常人动脉的收缩压，在静脉壁明显薄于动脉壁的情况下，静脉内压力造成静脉壁扩张，同时导致静脉瓣膜关闭不全。如果同时合并其他造成静脉内压力增高的因素，如腹压增高，负重等因素，就会加速这种破坏的过程。

　　2. 肌泵的作用：腓肠肌泵主要由小腿肌肉和肌肉间静脉窦组成，收缩是它可以排出超过小腿总容量60%的静脉血。腓肠肌和静脉瓣膜密切配合，形成了肌泵的作用，肌泵的作用就像一个唧筒一样，将肢体远端的血液在对抗重力作用的情况下被送回左心房。肌泵的作用极大的减轻了肢体远端静脉内压力，防止了下肢的静脉血淤积，改善下肢的血液循环，是整个机体血液循环的重要组成部分。

　　3. CVI的诱发因素：除了遗传因素导致的静脉壁薄弱和静脉瓣膜发育不全，下肢静脉压力增高(久站、久坐、负重、妊娠、盆腔肿物、腹压增高)，缺乏运动(腓肠肌无力)，都会导致下肢静脉回流障碍。随着年龄增大，静脉血管壁的弹性减退，静脉瓣膜的松弛，下肢肌肉萎缩，皮下筋膜张力减退等因素影响下肢静脉回流。以及由于吸烟、饮酒、高脂血症都会导致血管壁弹性、功能下降，从而导致静脉瓣膜出现不同程度的反流，诱发CVI。

　　根据前面谈到的因素，我们基本上能够明确预防CVI的注意事项。首先要改变不良的生活习惯，加强运动，特别是注意要经常散步，加强腓肠肌的收缩力;避免长时间站立，久坐，长时间站立或久坐工作时，要间隔1个小时走动一会儿，或做5-10次的抬脚跟活动，增加腓肠肌的活动，减低下肢静脉压力。对于长久站立工作和负重的工作的职业人员，建议工作时穿弹力袜保护。对于有家族史的人群除注意以上事项外，建议散步，逛商场，旅游时穿弹力袜对下肢静脉进行保护。

　　疾病早期的治疗

　　疾病早期是指虽然有临床症状，但不明显，没有明显的CVI指征，根据CEAP分级属于C0级。这一阶段的患者往往有下肢或跨以下的沉重感，酸胀感，由于缺乏静脉疾病的体征，很多人将症状归咎于体能的下降或膝关节疾病。下肢皮下毛细血管的出现，及下肢皮肤色素沉着，湿疹的出现可以提示CVI的存在。应通过下肢静脉功能的测定或血管彩超协助确诊。

　　这一阶段有相当数量的患者群，应尽早确诊，尽早治疗，防止疾病进一步发展。

　　治疗方法在于：提倡多运动，特别是散步运动，防止肢腓肠肌过早无力、萎缩;改掉不良的生活习惯，保护血管的功能;弹力袜保护，协助腓肠肌的收缩而产生的肌泵功能;适当配合药物治疗。

　　治疗

　　CVI的治疗：按照我国国内专家制定的CEAP改良标准，C1期的患者可以采用弹力袜配合药物治疗。C2、C3期患者除了有手术禁忌证的患者均应接受手术治疗。手术原则为阻断静脉逆流。手术范围应包括：浅静脉主干，交通静脉及扩张的侧枝静脉。传统的高位结扎、剥脱术，及现代化的多元化微创治疗技术都能有效的治疗和改善CVI。 深静脉瓣膜功能不全，现有的各种手术术式都存在缺陷，对改善症状效果不能令人满意。DVT的治疗，发病早期的溶栓治疗(局部置管溶栓)有一定疗效;取栓术复发率较高。积极地预防DVT的发生是各个学科医护人员的责任。DVT彻底治愈，目前仍有较大困难。

　　例题：

　　1、下肢静脉曲张的临床表现( )

　　A、大腿内侧及小腿外侧静脉曲张

　　B、大腿内外侧静脉曲张

　　C、全下肢内后侧静脉曲张

　　D、下肢内侧和小腿后侧静脉曲张

　　E、大腿内、外侧静脉曲张并向腹壁延伸

　　2、假性动脉瘤为( )

　　A、血管壁全层局部扩张

　　B、血管壁部分由纤维组织构成的局部扩张

　　C、动脉粥样硬化性动脉瘤

　　D、检查时有震颤并可听到连续性杂音

　　E、压迫动脉瘤出口部出现血压升高，脉压缩小及脉率缓的现象

　　3、血栓闭塞性脉管炎的特征是( )

　　A、没有间歇性跛行 B、游走性血栓性浅静脉炎

　　C、累及内脏 D、肢体皮肤正常

　　E、与酒精中毒有关

　　参考答案

　　1.D 2.B 3.B