2017年临床助理医师《妇产科学》系统备考：第十六章内分泌疾病_第3页

　　第三节 闭经

　　概述

　　闭经分为原发性和继发性两种。

　　按诊断步骤逐步诊断确定闭经原因，对症治疗。

　　病因及分类

　　1.原发性闭经：少见，由遗传学原因或先天发育缺陷引起。

　　(1)第二性征存在的原发性闭经

　　1)米勒管发育不全综合征：始基子宫或无子宫、无阴道，外生殖器、输卵管、卵巢发育正常。

　　2)雄激素不敏感综合征：为男性假两性畸形。阴道凹陷状，子宫及输卵管缺如。

　　3)对抗性卵巢综合征。

　　(2)第二性征缺乏的原发性闭经

　　1)低促性腺素性腺功能减退：最常见者为Kallmann综合征，青春期延迟、无月经来潮、无性征发育、女性生殖器发育正常，常伴嗅觉障碍及先天性耳聋。

　　2)高促性腺激素性腺功能减退

　　①特纳综合征：卵巢不发育、原发性闭经、第二性征发育不良。

　　②46，XX条所索状性腺：卵巢呈条索状无功能实体，子宫发育不良，外生殖器女性，人工周期可有撤药性出血。

　　③46，XY条索状性腺，又称Swyer综合症，条索状性腺及原发性闭经。易发生性腺母细胞瘤及无性细胞瘤.

　　2.继发性闭经：下丘脑最常见，其次为垂体、卵巢及子宫性闭经。

　　(1)下丘脑性闭经：以功能性为主。常见于紧张应激、体重下降、营养缺乏、过剧运动、药物(停药3~6月自然恢复)、颅咽管瘤(肥胖生殖无能营养不良症)。

　　(2)垂体性闭经

　　1)垂体梗死：常见为Sheehan希恩综合症，系产后大出血休克导致垂体缺血梗死。表现为闭经、无乳、性欲减退、脱发、第二性征减退等。

　　2)垂体肿瘤：常见催乳素瘤引起的闭经溢乳(乳溢-闭经)综合症。

　　3)空蝶鞍综合症：闭经、有时泌乳。

　　(3)卵巢性闭经：有卵巢早衰(40岁前绝经)、卵巢切除或组织破坏、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合症。

　　(4)子宫性闭经：Asherman综合征最常见(宫腔粘连或宫颈闭锁)、子宫内膜炎、子宫切除或放疗后。

　　(5)其他内分泌异常。

　　3.诊断

　　询问病史及体检，除外器质性病变后诊断。

　　步骤如下：

　　首先区分是原发性闭经抑或继发性闭经。若为原发性闭经，首先检查乳房及女性第二性征、子宫的发育情况。

　　1.子宫功能检查

　　(1)子宫内膜活检或诊断性刮宫。

　　(2)子宫输卵管碘油造影。

　　3)药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。

　　孕激素试验：出现撤药性出血(阳性反应)，提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，为Ⅰ度闭经。若无撤药性出血(阴性反应)，应进一步行雌、孕激素序贯试验。

　　雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为Ⅰ度闭经，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。

　　2.卵巢功能检查

　　(1)基础体温测定。

　　(2)阴道脱落细胞学检查。

　　(3)宫颈粘液结晶检查。

　　(4)激素测定：血甾体激素测定：包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作血FSH、LH、PRL放射免疫测定。

　　3.垂体功能检查

　　催乳激素及垂体促性腺激素测定，PRL正常值为0～20μg/L，PRL>25μg/L时称高催乳激素血症。PRL升高者，测定TSH，TSH升高者，为甲状腺功能减退;若TSH正常，而PRL大于100μg/L时应行头颅MRI或CT检查，以排除垂体肿瘤。PRL正常者，则应测定垂体促性腺激素。月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。若FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭;若LH>25U/L或LH/FSH比例为2～3时，应高度怀疑为多囊卵巢;若FSH、LH均<5U/L，提示垂体功能减退病变可能在垂体或下丘脑。

　　4.治疗

　　⑴全身治疗：包括体质性治疗和心理学治疗。

　　⑵病因治疗。

　　⑶.激素治疗。Asherman综合症的治疗：子宫镜下分离粘连;大剂量雌激素和孕激素序贯治疗。

　　练习题

　　1.29岁妇女，结婚3年不孕，基础体温曲线呈单相型，经前5天取宫颈粘液，其特征应是 (答案：D)

　　A.量少粘稠B.量少稀薄C.量多粘稠D.量多稀薄 E.量极少，不易取出

　　2.28岁女性，产后6个月，月经周期缩短，妇科检查无异常。基础体温曲线呈双相型，提示为 (答案：C)

　　A.无排卵型功血B.子宫内膜不规则脱落C.黄体功能不足D.早期妊娠E.不能确定诊断

　　3.由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是(答案：A)

　　A.增高B.降低C.波动很大D.持续下降 E.测不出

　　4.女，30岁。7个月前孕48天行人工流产术，术后未来月经，雌、孕激素试验均阴性，闭经的原因应是 (答案：D)

　　A.卵巢性闭经B.垂体性闭经C.下丘脑性闭经D.子宫性闭经 E.难以确定

　　5.有排卵性功血的子宫内膜变化是 (答案：B)

　　A.增生型子宫内膜B.分泌型子宫内膜C.萎缩型子宫内膜

　　D.子宫内膜腺囊型增生过长E.子宫内膜腺瘤型增生过长

　　6.卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是 (答案：A)

　　A.增高B.降低C.波动很大D.持续下降E.测不出

　　7、20岁未婚女性，初潮14岁，近3年月经周期规律，一年前经量逐渐减少，半年前闭经，基础体温呈双相型曲线。本例最可能的疾病是 (答案：C)

　　A.子宫颈管狭窄B.子宫发育不良C.子宫内膜结核D.卵巢睾丸母细胞瘤E.垂体功能低下

　　8、36岁已婚妇女，闭经8个月。查子宫稍小。肌注黄体酮20mg连用3日，未见撤药性流血，再给予己烯雌酚1mg连服20日，后3天加用安宫黄体酮10mg，出现撒药性流血。本例应诊断为 (答案：C)

　　A.子宫性闭经B.第一度闭经 C.第二度闭经D.垂体性闭经E.下丘脑性闭经

　　9、A.月经第5-6日刮宫见子宫分泌反应内膜B.经前2日刮宫见子宫内膜分泌反应不良

　　C.经前3日刮宫见子宫内膜增生期改变D.经前2日刮宫见子宫内膜分泌期改变

　　E.刮宫为蜕膜

　　1)子宫内膜不规则脱落时，应为 (答案：A)

　　2)无排卵性功能失调性子宫出血时，应为(答案：C)