2017年临床助理医师《妇产科学》系统备考：第十四章女性生殖器官肿瘤_第4页

第四节  子宫肌瘤

　　一、子宫肌瘤概述

　　子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发生于30～50岁。据资料统计，35岁以上妇女约20%发生子宫肌瘤，但多数患者因肌瘤小、无症状,临床上报告肌瘤发生率远比其真实的要低。

　　二、 病因

　　确切病因尚不清楚。

　　1.细胞遗传学研究：染色体的互换、重排、缺失等等。

　　2.分子生物学研究结果提示：单克隆平滑肌细胞增殖而成。

　　3.雌、孕激素的作用。

　　三、分类

　　按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤(占92%)和宫颈肌瘤(占8%)。肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类。

　　1.肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。占60～70%。

　　2.浆膜下肌瘤：肌瘤的表面完全被子宫的浆膜所包绕，约占20%。

　　3.粘膜下肌瘤：位于宫腔内，肌瘤完全被子宫粘膜所覆盖，称为粘膜下肌瘤。占10-15%。如果粘膜下肌瘤蒂较长，经过宫腔的挤压，肌瘤容易突出阴道口，脱出阴道。

　　子宫肌瘤的病理大致分为：肉体观和镜下观两个方面。

　　术中可以见到，子宫虽然没有包膜，但是子宫肌瘤表面有一层假包膜，假包膜与肌瘤间有网状疏松的区域，一般在手术中，可以拨开假包膜，剔除子宫肌瘤。

　　镜下可以看到子宫肌瘤完全是平滑肌细胞或者是肌层血管壁的平滑肌细胞所组成。

　　四、肌瘤的变性

　　肌瘤的变性：在肌瘤的发展过程中，肌瘤往往被撕去原有的典型结构，这个时候称为肌瘤变性，常见的变性有以下几个方面：

　　1.玻璃样变最多见。

　　2.囊性变继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成多个囊腔，其间有结缔组织相隔，也可融合成一个大囊腔，囊内含清澈无色液体，也可自然凝固成胶冻状。

　　3.红色变多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，其发生原因尚不清楚。

　　4.肉瘤变肌瘤恶变即为肉瘤变。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血者，应考虑有肉瘤变可能，若绝经后妇女肌瘤增大，更应警惕发生恶变。

　　5.钙化多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。

　　五、子宫肌瘤的临床表现

　　1.症状多无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大。

　　(1)月经改变：为最常见症状。大的肌壁间肌瘤使宫腔及内膜面积增大，宫缩不良或子宫内膜增生过长等致使周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。粘膜下肌瘤常为月经过多，随肌瘤渐大，经期延长。浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。

　　(2)腹块：患者常自诉腹部胀大，下腹正中扪及块物。质地坚硬，形态不规则。

　　(3)白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多;悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。 (4)腹痛、腰酸、下腹坠胀：患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。

　　(5)压迫症状：肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。

　　(6)不孕：文献报道占25%～40%。可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形，妨碍受精卵着床。

　　(7)继发性贫血：长期月经过多导致继发性贫血。

　　2.体征与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起;浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动;粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑，伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。

　　六、诊断及鉴别诊断

　　根据病史、症状和体征，诊断多无困难。但对小的、症状不明显或囊性变肌瘤有时诊断困难。可借助B型超声、探针探测宫腔深度及方向或采用子宫镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。子宫肌瘤需与下列疾病鉴别。

　　1.妊娠子宫妊娠时有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大、质软等;而子宫肌瘤无停经史，有月经改变，子宫增大、质硬、表面不规则、结节状突起。肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫，先兆流产也可被误认为子宫肌瘤。借助尿或血HCG测定、B型超声、多普勒超声检查可确诊。

　　2.卵巢肿瘤一般无月经改变，多为偏于一侧的囊性肿块，能与子宫分开。

　　3.子宫腺肌病及腺肌瘤两者均可使子宫增大，经量增多，但子宫腺肌病时，子宫常均匀性增大，子宫肌瘤则表现子宫有局限性、质硬的结节状突起。腺肌病及腺肌瘤患者多数有继发性痛经，且进行性加重;子宫很少超过2～3月妊娠大小，且有经期子宫增大、经后缩小的特征。

　　4.盆腔炎性块物常有盆腔感染病史。块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转。

　　5.子宫畸形双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有，无月经改变等。

　　七、治疗

　　治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。

　　1.随访观察

　　2.药物治疗肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。

　　(1)雄激素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物:丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。

　　(2)黄体生成激素释放激素类似物(LHRHα)：主要用于小的子宫肌瘤。

　　(3)拮抗孕激素药物：米非司酮：与孕激素竞争抗体，拮抗孕激素的作用。

　　3.手术治疗若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有：

　　(1)肌瘤切除术;

　　(2)子宫切除术;

　　八、子宫肌瘤合并妊娠

　　子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0.5～1%，占妊娠的0.3-0.5%。妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产。较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变性，出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐，发热，白细胞计数升高。确诊后采用保守治疗，不作手术。产褥期肌瘤易发生红色变性，采用保守治疗，对症处理后几乎均能自行缓解。

　　例题：

　　1.某女，28岁，孕1产0，宫内妊娠20周，合并子宫壁间肌瘤，主诉下腹痛7天，合并低热，无阴道流血，血象：WBC 10X109/L，N 0.70。最可能的诊断是：(答案：B)

　　A.子宫肌瘤合并感染B.子宫肌瘤红色变性C.子宫肌瘤囊性变D.子宫肌瘤蒂扭转

　　E.妊娠合并阑尾炎

　　2.某女，40岁，月经量增多5年，月经周期正常，经量多，如小便样外流，妇查：子宫如孕3个月妊娠大小，表面凹凸不平，子宫左侧可扪及6X6X6cm大小包块，质硬与子宫分不开，无压痛，血色素6g。

　　1)根据上述症状应考虑下述何种诊断?(答案：C)

　　A.子宫内膜异位症B.卵巢实质性肿瘤C.多发性子宫肌瘤D.盆腔炎性包块E.巧克力囊肿

　　2)进一步治疗为：(答案：C)

　　A.药物保守治疗B.单附件切除术C.子宫全切术D.广泛根治术

　　3.一女性患者，32岁，不规则阴道出血，内诊查：阴道内可扪及自宫颈口脱出的4X5cm肿物，最适宜的处理为：(答案：B)

　　A.推至宫腔内后，立即开腹切除子宫B.经阴道摘除C.抗感染治疗，等待其自然还纳

　　D.立即行开腹探察术E.全子宫切除术