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2021年口腔执业医师口腔颌面外科学重点:颞下颌关节疾病

来源:考试网   2020-09-19   【

  颞下颌关节紊乱病 D 多因素导致颞下颌关节及咀嚼肌出现功能, 结构异常的一类疾病的总称。 一般有颞下颌关节区或咀嚼肌肌疼, 下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。

  病因:

  1、心理社会因素 2、 因素 3、免疫因素 4、关节负荷过重 5、关节解剖因素 6、其他

  临床表现:

  颞下颌关节紊乱病的发展一般有三个阶段: 功能紊乱、 结构紊乱、关节器质型破坏。显示了疾病的早期、中期和后期

  主要症状:

  1、下颌运动异常 2、疼痛 3、弹响和杂音(①弹响音 ②破碎音 ③摩擦音)

  其他症状: 耳症(耳闷、听力下降、耳鸣等) ,眼症,吞咽困难、言语困难、慢性全身疲劳。

  诊断:

  ①X 线平片(许勒位片和髁突经咽侧位片) ②关节造影和磁共振检查,可发现关节盘移位、穿孔及关节盘诸附着的改变

  防治原则:

  1、以保守治疗为主

  2、治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病人的精神状态

  3、应对病人进行医疗知识教育

  4、遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序

  5、治疗程序应先用可逆性保守治疗

  颞下颌关节脱位

  定义

  髁状突(condyle )脱出关节窝以外, 超越了关节正常运动限度,以致不能自行复原。

  分类:

  部位:

  单侧脱位、双侧脱位

  性质:

  急性脱位( 临床上最常见 )、复发性脱位( 脱位反复发作 )、陈旧性脱位(急性或复发性脱位,脱位数周仍未复位者)

  脱位方向、位置:

  颞下颌关节强直

  关节强直 是指由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定,运动丧失。 颞下颌关节强直在临床上分为两类。 由于一侧或两侧关节内发生病变, 最后造成关节内的纤维性或骨性粘连, 称为关节内强直 关节外上下颌间皮肤、 黏膜或深层组织, 称为颌间

  痉挛或关节外强直

  病因

  内强直:炎症,多由于邻近器官的化脓性炎症扩散而来, 化脓性中耳炎 常见。产钳、类风湿关节炎。

  外强直:坏疽性口炎(走马疳) ,损伤,烧伤,放射治疗,

  颌面部软组织纤维性变

  病理

  内强直:纤维性,骨性(纤维性进一步骨化所致,关节窝,关节结节和髁突之间发生骨性愈合, 髁突变得粗大, 关节附近也有骨质增生)

  外强直:大量结缔组织增生,最后形成挛缩的瘢痕。有的在瘢痕内还有不同程度的骨化现象,或者上下颌间发生骨性粘连。

  临床表现及诊断

  1、关节内强直

  ①开口困难 进行性开口困难,纤维性强直一般可有一定的开口度,骨性强直完全不能开口

  ②面下部发育障碍畸形 颏部偏向患侧,患侧下颌体、下颌支短小,相应面部反而丰满。双侧强直者,下颌内缩,后退。年龄愈小,发育愈畸形,形成小颌畸形和下颌后缩,造成上呼吸道狭窄,引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

  ③ 关系错乱 下颌磨牙常倾向舌侧,下颌牙的颊尖咬于上颌牙的舌尖,甚至无接触。下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离

  ④髁突活动减弱或消失 关节内强直侧没有动度或动度极小(纤维性)

  ⑤X 线检查: a、正常关节解剖形态消失,关节间隙模糊,关节窝及髁突骨密质有不规则破坏, 可有轻度开口运动,多属于纤维性 b、关节间隙消失,髁突和关节窝融合成很大的致密团块,呈骨球状 c、致密的骨性团块可波及下颌切迹, 下颌升支侧位 X 线片上,下颌支和颧弓甚至完全融合呈 T 形

  2、关节外强直

  ① 开口困难

  ② 口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形

  ③ 髁突活动减小或消失

  ④ X 线检查

  3、混合性强直治疗

  一般采取外科手术,必须有正确的诊断,确定是关节内、外强直或混合, 确定强直的性质是纤维性还是骨性, 病变是单侧还是双侧以及病变的部位和范围, 手术时注意不能将患侧搞错, 在全麻下进行手术

  1、关节内强直

  颞下颌关节成形术

  原则:

  ①截开的部位 (假关节形成的位置, 尽可能在下颌支的高位形成,越接近原来关节活动的部位,术后功能恢复越好。选择截开的部位有 a、髁突颈部截开形成假关节 适用于粘连范围小且鉴别点 关节内强直 关节外强直病史 化脓性炎症病史,损伤等 口腔溃疡、上下颌骨骨折史、烧伤以及放射治疗史颌间瘢痕 无 有面下部发育 严重畸形(成年后患病不明显) 畸形较轻(成年后患病无影响)关系 严重畸形(成年后患病不明显) 轻度错乱(成年后患病无影响)X 线征 关节间隙消失,关节部融合呈骨球状(纤维性强直的关节间隙存在但模糊)关节部正常, 上颌与下颌支间间隙可以变窄,密度增高

  局限于髁突, 下颌切迹尚存在的病例 b、下颌切迹以下、 下颌孔以上的部位截开 适用于骨粘连范围大,下颌切迹变小或已消失的斌人)接骨后可用游离移植行关节重建术。 能保留的髁突或关节盘都应尽量保留

  ②骨断面的处理 形成点面接触

  ③保持截开的间隙 切除骨质的宽度至少应在 1cm 以上,对保持间隙,防止复发有一定效果 可将截开的间隙保持 在 0.5-1cm 之间,利用间隙内插入各种组织或生物材料: 游离的大腿阔筋膜、 带蒂颞筋膜、游离真皮脂肪,去骨膜的肋软骨等)

  ④双侧关节 最好一次手术,必须两次者相隔不 超过 2 周, 发生开合的机会很多,早期应用磨牙区置薄橡皮垫

  ⑤年龄问题 12-15 岁以后,术后坚持开口练习,伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者及时手术

  ⑥关节内强直伴小颌畸形的处理 手术同时行下颌支水平切开,前推固定。必要时行颏部水平截骨术,颏部骨块前移。

  2、关节外强直

  基本方法是:切断和切除颌间痉挛的瘢痕, 凿开颌间粘连的骨质,恢复开口度。 如颌间痉挛的瘢痕范围较小, 可用断层游离皮片移植消灭瘢痕切除、 松解后遗留的创面。 如果痉挛的瘢痕范围较大并伴有唇颊组织缺损畸形,采用额瓣或游离皮瓣移植修复

  ①颌间瘢痕区较狭窄 口内切开和切除瘢痕,取中厚皮片游离移植消灭创面 ②颌间瘢痕已波及上颌结节和冠突区或整个上下颌之间 从下颌下缘切开,行口内外贯通

  3、混合型强直

  预后术后复发率幅度很大 混合型强直远期疗效更差一些

  复发因素

  1、年龄因素 儿童期手术者复发率高 成骨作用旺盛,术后难以坚持开练习

  2、病因 感染致病病人比例减少,复发率有所下降

  3、切骨的多少 切骨愈多, 两骨断端接触机会愈少, 复发的可能性也少 一般认为切除骨质为 0.5-1cm 如术中能保留关节盘,复发率明显降低

  4、插补物的作用

  5、骨膜对复发的作用 可刺激骨膜下成骨细胞活跃, 导致复发。宜用电刀热凝,破坏骨膜

  6、术后开口练习 7-10d 可开始练习

  7、关节强直程度和手术操作颞下颌关节囊肿、瘤样病变及肿瘤

  1、颞下颌关节囊肿 分为腱鞘囊肿和滑膜囊肿 罕见

  2、颞下颌关节良性肿瘤及瘤样病变 包括:髁突骨瘤、骨软骨瘤、滑膜软骨瘤、腱鞘纤维瘤、髁突粘液瘤及成软骨细胞瘤等

  3、颞下颌关节恶性肿瘤 分为原发性恶性肿瘤和转移瘤, 以转移瘤常见。

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