2021年口腔执业医师口腔颌面外科学重点：口腔颌面部损伤

　　多处伤 multiplesite

　　injuries ：在该部位的多个损伤，如多个软组织创口、下颌骨两处以上骨折

　　多发伤 associated

　　injuries ：除口腔颌面部损伤以外，还存在颅脑损伤、胸腹伤或四肢上等。

　　复合伤 combined

　　injuries ：两种以上的原因致伤

　　口腔颌面部损伤的特点：

　　1、口腔颌面部血循环丰富在创伤时的利弊。出血多易形成血肿;组织水肿反应快而重。口底损伤时可影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，组织抗感染能力与再生修复能力较强，创口易于愈合。

　　2、牙在损伤时的利与弊。容易造成二次弹片伤，并讲牙附着的细菌带入。颌骨骨折线上龋坏牙可导致骨端感染，影响骨折愈合。牙列的移位或咬合关系的错乱是诊断颌骨骨折的重要体征之一，恢复正常的咬合关系是治疗颌骨骨折的重要指标。

　　3、易并发颅脑损伤

　　4、有时伴有颈部伤 可能在晚期形成颈动脉瘤、 假性动脉瘤和动、 静脉瘘

　　5、易发生窒息

　　6、影响进食和口腔卫生

　　7、易发生感染 清创处理时应尽早关闭与这些窦腔相同的创口，以减少感染的机会。

　　8、可伴有其他解剖结构的损伤

　　9、面部畸形急救防止窒息窒息( asphyxia )可分为阻塞性窒息和吸入性窒息阻塞性窒息( obstructive asphyxia　)

　　1、异物阻塞咽喉部

　　2、组织移位

　　3、肿胀与血肿吸入性窒息( inspiratory asphyxia)前驱症状为：伤员烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难严重时出现三凹 (锁骨上窝、胸骨上窝与肋间隙 )随之发生脉搏减弱、加快、血压下降和瞳孔散大等危象。

　　急救处理

　　阻塞性窒息：

　　1、及时清除口、鼻腔和咽喉部异物

　　2、将后坠的舌牵出

　　3、悬吊下坠的上颌骨骨块

　　4、插入通气导管保持呼吸道畅通吸入性窒息：立即行快速气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的血液、分泌物和其他异物，解除窒息。

　　止血

　　一、压迫止血(1、指压止血法 2、包扎止血法 3、填塞止血法) 二、接扎止血(口腔颌面部较严重的出血和局部不能妥善止血时，可考虑结扎颈外动脉) 三、药物止血抗休克

　　主要为 创伤性休克 和失血性休克早期表现为：轻度烦躁、口渴、呼吸浅快、心率加快、皮肤苍白。创伤性休克的处理原则为安静、镇痛、止血和补液失血性休克以补充有效血容量，彻底消除出血原因伴发颅脑损伤颌面部损伤最常见并发症为颅脑损伤(40% )

　　颌面伤常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出， 这表明颅前窝底或颅中窝底有骨折，处理原则是禁止作外耳道或鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染。禁用吗啡。防治感染尽早清创。注射破伤风抗毒素预防破伤风

　　口腔颌面部软组织损伤

　　一、擦伤 abrasion　wound

　　治疗主要是清洗创面，去除附着的异物，防止感染。

　　二、挫伤 contused wound

　　主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。治疗为止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。早期用冷敷，两天后用热敷。如有感染则切开引流。

　　三、刺、割伤 incised　and　punctured wound

　　四、撕裂或撕脱伤 lacerated wound

　　易发生休克，应及时清创，将组织复位缝合

　　五、咬伤 bite wound

　　清创术：用外科手术的方法清除开放伤口内的异物，切除坏死。清创术是预防创口感染和促进组织愈合的基本方法。一般原则是伤后越早进行越好，总的原则 是 6-8 小时内进行。清创术步骤： 1、冲洗创口 2、清理创口 3、缝合

　　口腔颌面部各类软组织损伤的处理特点

　　一、舌损伤

　　1、舌组织有损伤时，缝合创口应尽量保持舌的长度。

　　2、如舌的侧面与邻近牙龈或舌腹与口底粘膜都有创面时，应分别缝合各自的创口。

　　3、舌组织较脆，活动度大，损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应用较粗的丝线。进针距创缘要大(>5mm )，深度要深。

　　二、颊部贯通伤

　　1、无组织缺损或缺损较少者，可将口底粘膜、肌和皮肤分层缝合。

　　2、口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较大者，应严密缝合口腔创口，隔绝与口腔相通。

　　3、较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。 )

　　三、腭损伤 有组织缺损或与鼻腔、上颌窦相通者，可在邻近转移粘

　　骨膜瓣，封闭瘘口和缺损。

　　四、唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤

　　五、腮腺、腮腺导管损伤

　　六、面神经损伤

　　牙和牙槽突损伤

　　牙损伤可分为牙挫伤、牙脱位及牙折三类

　　牙槽突骨折： 症状：1、常伴有唇和牙龈组织的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。 2、可见邻近数牙及骨折片随之移动。

　　3、骨折片可移位而引起咬合错乱。

　　治疗：牙弓夹板和正畸托槽的放置均应跨过骨折线至少3 个牙位 ，安放四周，才能固定可靠。颌骨骨折

　　上颌骨三个支柱： 鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱

　　下颌骨占面下 1/3 及两侧面中 1/3 的一部分。正中联合部、颏孔区、下颌角及髁突颈部 均属于薄弱区。此外还可发生冠突和下颌支骨折 。

　　颌骨骨折的临床表现：

　　出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常、功能障碍

　　一、下颌骨骨折

　　1、骨折端移位 因素：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折线方向

　　和倾斜度、 骨折端是否有牙以及附着肌肉的牵拉作用等。

　　①正中联合部骨折：单发的无明显移位。如为两侧双发骨折，可因降合肌群的作用向后下方退缩。②颏孔区骨折

　　③下颌角骨折 ④髁突骨折

　　2、咬合错乱

　　3、骨折段异常动度

　　4、下唇麻木

　　5、张口受限

　　6、牙龈撕裂

　　二、上颌骨骨折

　　上颌骨骨折线：

　　Le Fort I 型：即牙槽突基部水平骨折，骨折线经梨状孔水平、牙槽突上方两侧水平，延伸到上颌翼突;

　　Le Fort II 型：即上颌中央锥形骨折，骨折线从鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和颧上颌缝，绕上颌骨外侧壁向后至翼突;

　　Le Fort III 型：即高位水平骨折，骨折线经鼻额缝，横跨鼻梁、眼眶，再经颧额缝向后下至翼突，形成颅面分离，致面中部拉长或者凹陷。

　　2、骨折段移位(骨折段多随撞击力的方向而发生移位，或因其重力而下垂，一般常出现向后下方向移位)

　　3、咬合关系错乱

　　4、眶及眶周变化(眼镜症状：眶周瘀斑，上、下睑及球结膜下出血，有眼球移位出现复视)

　　5、颅脑损伤颌骨骨折的诊断

　　了解伤员受伤的原因、 部位及伤后的临床表现， 重点了解创伤力的方向和作用的部位

　　视诊：观察有无“盘形面” 、“马面”。

　　触诊：明确骨折部位

　　X 线平片(下颌骨全口曲面断层片面中部 华氏位、颧弓切线位 必要时加颅底位检查颅底)颌骨骨折的治疗原则

　　1 治疗时机

　　2 正确的骨折复位和稳定可靠的固定

　　3 功能与外形兼顾

　　4 合并软组织的处理

　　5 骨折线上牙的处理

　　6 局部治疗与全身治疗相结合

　　颌骨骨折的复位方法

　　颌骨骨折复位的标准：恢复伤员原有的咬合关系

　　1、手法复位：新鲜的移位不大的线性骨折

　　2、牵引复位( 1、颌间牵引 下颌骨 4-6 周，上颌骨 3-4 周 2、颅颌牵引 主要用于上颌骨骨折 3、手术切开复位：用于有 开放性创口的骨折、闭合性颌骨复杂骨折 或已有错位愈合的陈旧性骨折 (颌骨骨折的手术入口： 冠状切口入路、 睑缘下切口、耳屏前切口、 下颌下切口、

　　局部小切口、口内前庭沟切口) )

　　固定方法： 1、单颌固定 2、颌间固定 3、坚强内固定

　　RIF 坚强内固定

　　适应症：

　　1、多发性或粉碎性上、下颌骨骨折

　　2、全面部骨折

　　3、有骨缺损骨折

　　4、大的开放性骨折

　　5、明显移位的上、下颌骨骨折

　　6、无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折

　　7、感染的下颌骨骨折

　　术后大大减少颌间固定的时间，为颌骨骨折治疗的首选。材料种类：纯钛生物相容性优良，耐腐蚀性。可吸收高分子材料适用于儿童骨折

　　形式：加压板、皮质骨螺钉、小钛板和微型钛板、重建接骨板、高分子可吸收接骨板髁突骨折的治疗多采用保守治疗， 即在手法复位并回复咬合关系后行颌间固定。有轻度开合者， 可在患侧磨牙区垫上 2-3mm 厚的橡皮垫， 用颌间弹性牵引复位固定。 回复咬合关系后撤掉橡皮垫， 继续固定 3 周。保守治疗应重视早期开口训练，防止关节内、外纤维增生，导致关节强直。

　　手术适应症 ：髁突明显向内下移位，成角畸形大于

　　45°、下颌支高度明显变短 5mm ，闭合复位不能获得良好咬合关系、髁突骨折片向颅中窝移位、髁突向外移位并突破关节囊。高位髁突或囊内骨折可采用耳屏前切口入路。无牙合及儿童颌骨骨折的治疗下颌骨往往比较纤细， 老年人骨质硬化且经常伴有骨质疏松， 更易发生骨折，也不容易愈合。对于闭合性及移位不大的骨折，可采取保守治疗，利用原有的义齿恢复咬合关系。移位较大或不稳定的骨折，考虑切开复位坚强内固定。 无牙合骨折要求恢复合位即可， 可义齿修复。儿童骨折移位一般不大，多采用保守治疗，罗定最好选用单皮质钉。

　　颧骨及颧弓骨折

　　颧骨的颞突与颞骨的颞突连接构成颞弓，较细窄，可单独发生骨折，也可与颞骨同时骨折

　　分类：颧骨骨折、颧弓骨折(双线型和三线型骨折)、颧骨颧弓联合骨折及颧、上颌骨骨折解剖移位角度分型：Ⅰ颧骨无移位骨折;Ⅱ单纯颧弓骨折;Ⅲ颧骨体骨折向后内下移位不伴转位; Ⅳ向内转位的颧骨体骨折; Ⅴ向外转位的颧骨体骨折;Ⅵ颧骨体粉碎性骨折。

　　临床表现

　　1、颧面部塌陷畸形 多取决于外力作用的方向， 多为内陷移动。 伤后早期，可见颧面部塌陷，两侧不对称。

　　2、张口受限 骨折块发生内陷，压迫了颞肌和咬肌，阻碍运动

　　3、复视 眼球移位、 外展肌渗血和局部水肿嵌入骨折线中， 限制眼球

　　运动

　　4、神经症状 眶下神经可损伤，出现麻木感，可发生眼睑闭合不全

　　5、瘀斑 眶周皮下、眼睑和结膜下出现出血性瘀斑。

　　诊断：视 注意两侧瞳孔是否在同一水平线上触 骨折局部可有压痛、

　　塌陷移位，颞额缝、颧上颌缝及眶下缘可触及有台阶感;自口内沿前

　　庭沟向上方触诊，可检查颧骨与上颌骨、冠突之间的间隙是否变小。治疗：仅有轻度移位，畸形不明显，无张口受限、复视及神经受压等功能障碍者， 可作保守治疗。 手术适应症：面部塌陷畸形、 张口受限、复视，明显畸形。

　　全面部骨折

　　全面部骨折 主要指面中 1/3 与面下 1/3 骨骼同时发生的骨折

　　临床表现 1、多伴有全身重要脏器伤

　　2、面部严重扭曲变形

　　3、咬合关系紊乱 4、功能障碍

　　治疗 1、手术时机 今早进行骨折复位固定，手术可在伤后2-3 周内进行 2、手术原则 恢复伤员正常的咬合关系

　　3、骨折复位的顺序 自下而上或自上而下，由外向内的原则

　　4、手术入口骨折的愈合

　　一、二期骨愈合 传统的骨折愈合形式，通常在骨折采取非稳定性固　定时出现。

　　1、血肿形成 4-8h 2 、血肿机化 24-72h 3 、骨痂形成 1-2w 血块被纤维血管组织替代，再沉积胶原纤维和钙盐

　　4、骨痂改建 6-8 周骨性愈合： X 线上骨痂与皮质骨的界限消失，看不到骨折线

　　二、骨折的一期愈合

　　坚强内固定尤其是加压内固定，可达到直接愈合即一期愈合。骨折的修复仅限于骨内，而不需要外骨痂参与，也不需要周围软组织参与。 当骨折间隙很小时， 迅速形成编织骨充填间隙，称为间隙愈合。

　　一期愈合速度比二期愈合快， 特点是 X 线没有外骨痂形成， 6 周时骨折线基本消失。

　　三、牵张成骨的愈合 DO ：在本质仍属于骨损伤愈合的范畴。可存在膜内成骨 和软骨成骨 两种形式，是一个连续缓慢的牵拉过程中实现的。牵引的速度和频率、 牵引器的稳定性以及软组织的血供和损伤程度影响骨的生成质量