2018年口腔执业医师口腔颌面外科学考点：第五章

　　2018年口腔执业医师口腔颌面外科学考点：第五章

　　感染——是由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。

　　解剖特点与感染的关系

　　消化道、呼吸道起端------影响进食、吞咽

　　腔窦多--------易感染

　　牙及牙周组织感染------扩散

　　颜面皮肤暴露------外伤感染

　　颜面及颌骨周围潜在筋膜间隙----相互扩散

　　皮肤附件多--------易感染

　　颜面部静脉多无静脉瓣----危险三角区(口角—鼻根—口角)

　　淋巴系统丰富------淋巴结感染

　　感染主要来源

　　口腔颌面部感染——病原菌

　　常为：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。现证实口腔颌面部感染最多见是需氧菌与厌氧菌混合感染(灰白色稀薄腐臭脓液)

　　是否发生感染、感染的临床表现和愈后取决于致病菌种类、毒力和解剖部位、病人免疫状态、年龄及细菌的耐受力。

　　根据病原菌的不同，常分为：化脓性与特异性感染

　　特异性感染：结核杆菌、梅毒螺旋体、放线菌

某患者因智齿冠周脓肿引起右侧咬肌间隙脓肿，切开引流后流出大量灰白色稀薄腐臭脓液，此为何种感染所致 　　A.变形链球菌 　　B.大肠杆菌 　　C.结核杆菌 　　D.混合细菌感染 　　E.金黄色葡萄球菌
	『正确答案』D 『答案解析』脓液的性状因感染菌种不同而有差异，混合细菌感染一般为灰白色或灰褐色脓液，有明显的腐败坏死臭味。

　　口腔颌面部感染的临床表现

　　局部症状

　　急性期：

　　一般症状：红、肿、热、痛、功能障碍、引流区淋巴结肿痛

　　特殊症状：

　　1.位于口底、舌根、咽旁可有进食、吞咽、语言、呼吸困难

　　2.累及咀嚼肌群导致张口受限

　　3.深部炎症不明显

　　慢性期：

　　明显较硬的炎性浸润块

　　窦(瘘)口

　　金黄色葡萄球菌：黄色黏稠脓液

　　链球菌：淡黄或淡红稀薄脓液

　　铜绿假单胞菌：翠绿色、酸臭味脓液

　　混合性细菌：灰白或灰褐色、腐败坏死臭味

　　全身症状

　　急性感染：

　　1.畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、表情痛苦、尿量减少

　　2.病情重而时间长者，代谢紊乱致水与电解质平衡失调等

　　慢性感染

　　不同程度的消瘦、贫血、低热等。

　　并发症

　　败血症、脓毒血症

　　化脓性海绵窦血栓静脉炎

　　脑膜炎、脑脓肿、肺炎、肺脓肿

　　中毒性休克

　　口腔颌面部感染的诊断

　　诊断 根据发病因素、临床表现作出诊断

　　脓肿的诊断

　　1.浅部脓肿：波动试验

　　2.深部脓肿：

　　①压痛点比较清楚，凹陷性水肿

　　②穿刺法

　　③辅助检查 B超、CT

　　鉴别诊断 和恶性肿瘤、脉管瘤继发感染等鉴别。

　　口腔颌面部感染治疗

　　局部治疗

　　1.避免对急性炎症区的不良刺激

　　2.外敷药有消肿止痛的效果或加速脓肿形成

　　3.脓肿切开引流——治疗的关键

　　4.及早处理病灶牙，缩短病程，减少反复急性炎症发作

　　手术治疗：

　　目的：1.切开排脓，2.清除病灶

　　切开引流的目的

　　1.使脓液和腐败坏死物迅速排出体外，以达消炎解毒的目的。

　　2.解除局部疼痛、肿胀及张力，以防止窒息。

　　3.颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎。

　　4.预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血液循环，并发严重并发症。

　　切开引流的指征

　　1.一般情况：局部疼痛加重，并呈搏动性跳痛;炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、发亮;有明显的压痛点、波动感，呈凹陷性水肿;深部脓肿有浓液抽出。

　　2.急性化脓性炎症：抗生素控制感染无效，同时出现全身中毒症状者。

　　3.儿童颌周蜂窝织炎(包括腐败坏死性)：炎症累计多间隙，出现呼吸困难及吞咽困难者。

　　4.结核性淋巴结炎：经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿。

　　切开引流的要求

　　1.切口位于脓肿的最低位，以利自然引流，保证引流通畅为原则。

　　2.切口应位于隐蔽处，避开重要血管神经切口的方向应与皮纹方向一致。

　　3.切口的长度应以脓肿的大小及深浅来决定，血管钳分离脓腔及间隔应避免在不同组织层次中形成多处假通道。

　　4.面部疖痈的切开引流应非常慎重，必要时行保守性切开引流;腐败坏死性口底蜂窝织炎，作广泛或多个贯穿切口切开引流。

脓肿切开引流操作哪项是正确的 　　A.最好选择在口外切开，有助于引流 　　B.切口应注意勿损伤下颌缘支及颌外动脉、面前静脉等 　　C.切口的位置选择在脓肿的高位，愈合后瘢痕隐蔽的位置 　　D.切开至黏膜下或皮下，可锐性分离扩大创口 　　E.顔面部危险三角区的脓肿切开后只能轻度挤压，以保证引流通杨
	『正确答案』B 『答案解析』切口部位的选择：尽量口内切口在脓肿的最低处，应使愈合后的疤痕位于隐蔽处，切口应注意勿损伤下颌缘支及颌外动脉、面前静脉等，颜面部危险三角区的脓肿切开后切忌挤压！

　　引流的建立

　　污染创口多在24～48小时后去除;脓肿或死腔的引流物应放置至脓液及渗出液完全消除为止;负压引流24小时内引流量不超过20～30ml

　　口内：碘仿纱条或橡皮条

　　口外：盐水纱条、橡皮片、乳胶管

　　全身治疗-抗生素

　　临床应用抗菌药物的基本原则是：

　　1.用药前应尽可能明确病原菌并进行药敏试验;

　　2.掌握可选药物的适应证与抗菌活性;

　　3.一种抗生素可以控制的感染，就不任意采用多种药物联合应用，可用窄谱者不用广谱抗菌药;

　　4.掌握适当的用药剂量，防止病迁延或细菌耐药性产生;

　　5.严格联合应用抗生素指征：病情未明或病原菌未确定的严重感染、单一药物不能控制的严重感染或混合感染、联合用药可获得协同作用或至少可以取得累加作用者;

　　6.恰当地掌握预防性用药方法。

　　抗感染药物的选择

　　1.葡萄球菌对青霉素

　　2.链球菌对磺胺

　　3.大肠杆菌可用氨基糖苷类抗生素

　　4.类杆菌对克林霉素

　　5.对结核杆菌则首选异烟肼、利福平

　　6.对真菌有效的药物有制霉菌素

　　智齿冠周炎

　　是指智齿(第三磨牙)萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。炎症一般多见于18-30岁的青年，临床上以下颌智齿冠周炎多见，上颌智齿冠周炎少见。

　　病因

　　种族演化——颌骨长度

　　萌出时间——最后萌出

　　解剖结构——盲袋形成

　　全身因素——抵抗力下降，如感冒

　　临床表现

　　急性期：早期，局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重，无明显全身症状。病情继续发展，肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出，患侧颌下颈深上淋巴结肿大、压痛。全身症状出现畏寒、发热、头痛、全身不适等

　　慢性期：多无明显症状，局部有轻压痛

　　扩散途径

　　1.向前——第一磨牙颊侧脓肿或瘘管

　　2.咬肌前缘与颊肌后缘薄弱处——面颊瘘

　　3.下颌支内侧内下-----下舌下间隙、颌下间隙，口底间隙

　　4.下颌支外侧向后——咬肌间隙

　　5.下颌支内侧向后---翼下颌间隙、咽旁间隙，扁桃体

　　诊断要点

　　1.年轻人多见，有反复发作史

　　2.探及未完全萌出或阻生牙冠

　　3.X线片可发现智齿的存在

　　4.冠周牙龈红肿、盲袋内可有

　　脓性分泌物，不同程度张口受限

　　5.相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞

　　6.第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘(少见)

　　7.第二磨牙可受炎症激惹出现叩痛

　　治疗要点

　　1.局部冲洗：常用生理盐水、1%-3%双氧水或者0.1%氯己定反复冲洗盲袋清除龈袋内食物碎屑坏死组织、脓液。

　　2.抗菌药物及支持疗法：

　　3.切开引流术：龈瓣脓肿形成时。

　　4.冠周龈瓣切除术：萌出位置足够且正常者。

　　5.下颌智牙拔除术

　　口腔颌面部间隙感染

　　蜂窝织炎：指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪等的急性、弥漫性炎症潜在性、感染可沿间隙扩散、位置不同，命名不同。

　　眶下间隙感染

　　眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间

　　界限---上界为眶下缘

　　下界为上颌骨齿槽突

　　内界为鼻侧缘

　　外界为颧骨

　　内容---眶下神经、内眦动脉、面前静脉等

　　眶下间隙感染来源

　　1.以牙源性感染为主，牙源性感染多来自于上颌尖牙、第一前磨牙、上颌切牙的根尖化脓性炎症。

　　2.其他，包括上颌骨骨髓炎、上唇底部及鼻侧的化脓性炎症扩散至眶下间隙。

　　临床特点

　　1.眶下区肿胀疼痛，以尖牙部皮肤为中心最为明显。

　　常波及内眦、眼睑、颧部，表面皮肤发红、张力增大，致使眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失。

　　2.脓肿形成后，眶下区可触及波动感，口内可见口腔前庭龈颊沟常明显肿胀、压痛，可扪及波动。

　　3.可向眶内直接扩散，形成眶内蜂窝织炎，亦可沿面静脉、内眦静脉、眼静脉向颅内扩散，导致海绵窦血栓静脉炎。

眶下间隙感染可以沿哪些静脉向颅内扩散 　　A.面静脉 　　B.内眦靜脉 　　C.眼靜脉 　　D.眶下静脉 　　E.A＋B＋C
	『正确答案』E 『答案解析』眶下间隙感染向上可以向框内直接扩散，形成眶内蜂窝织炎，亦可以沿面静脉、内眦靜脉，眼靜脉向颅内扩散，并引发海绵窦血栓性静脉炎。

　　眶下间隙感染治疗

　　1.蜂窝织炎阶段，可局部外敷中药及针对病灶牙采取相应处理。

　　2.脓肿形成以后，应及时切开引流。切口设计：

　　上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟黏膜转折处切开直达骨面。

　　3.配合全身抗炎支持治疗。

　　颊间隙感染

　　广义：位于颊部皮肤与颊黏膜之间，借颊肌分为深浅两间隙

　　狭义：咬肌与颊肌之间咬颊间隙，颊脂垫位于其中

　　解剖上界颧骨下缘

　　下界下颌骨下缘

　　前界为口轮匝肌

　　后界浅面相当于咬肌前缘

　　深面翼下颌韧带

　　颊间隙感染来源

　　1.主要来源于上、下颌后牙的根尖化脓性炎症和牙槽脓肿。

　　2.可继发于颊部皮肤损伤、颊黏膜溃疡，或颊、颌上淋巴结炎的扩散。

　　颊间隙感染临床特点取决于脓肿形成的部位。

　　1.颊部皮肤或黏膜下的脓肿，肿胀比较局限且进展慢。

　　1)感染位于颊黏膜与颊肌之间时，磨牙区前庭沟红肿、触痛明显，皮肤红肿较轻

　　2)感染位于颊部皮肤与颊肌之间时，面颊皮肤红肿严重、发亮

　　2.感染波及颊脂垫时，向多个间隙扩散，发展迅速，形成多间隙感染。

　　颊间隙感染治疗

　　1.根据脓肿的部位从口腔内或由面部脓肿区顺皮纹方向切开引流

　　2.广泛颊间隙感染从下颌下缘以下1-2cm处做平行于下颌下缘的切口，向上潜行钝性分离至脓腔建立引流

　　颞间隙感染

　　颞间隙位于颧弓上方的颞区，借颞肌分为颞浅和颞深两个间隙。

　　感染来源：

　　1.多为咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙颊间隙感染扩散引起。

　　2.其他，耳源性感染引起颞深间隙感染、颞部疖痈、颞部损伤等继发颞浅间隙感染。

　　颞间隙感染临床特点

　　1.单纯颞间隙感染：肿胀以颞部为中心，可见颞窝消失，外耳抬高，局部剧烈疼痛、压痛伴张口受限。

　　相邻多间隙感染：表现为广泛性肿胀。张口严重受限

　　2.脓肿形成时，颞浅间隙：波动感，颞深间隙：穿刺抽出脓液可明确诊断。

　　3.对于病程较长，多间隙感染者，应注意是否并发颞骨骨髓炎及可能的脑膜炎、脑脓肿。

　　颞间隙感染治疗要点：切开引流是治疗颞间隙感染的主要办法

　　1.浅部脓肿：颞部发际内作单个皮肤切口

　　2.深部脓肿：作两个以上与颞肌纤维方向一致的直切口

　　3.疑有颞骨骨髓炎：沿颞肌附着作弧形切口，切开颞肌附着，由骨面翻开颞肌。切记勿在颞肌上做横行切口

　　颞下间隙感染

　　颞下间隙位于颅中窝底，内有众多神经血管通过与周围间隙相通

　　颞下间隙感染

　　感染来源：

　　1.相邻间隙感染扩散而来。

　　2.上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉时带入感染。

　　3.上颌磨牙的根周感染或拔牙后感染引起。

　　临床特点：

　　1.颞下间隙位置深，初期症状不明显，可伴有不同程度张口受限、张口疼痛。

　　2.检查可见颧弓上、下及下颌后窝略肿，有深压痛。

　　3.常伴相邻间隙感染时，出现相应的症状。

　　4.可继发颅内感染，警惕海绵窦静脉炎的可能性。

　　颞下间隙扩散途径

　　1.上---颞间隙

　　2.下---翼颌间隙

　　3.前---颊间隙

　　4.后---咽旁间隙

　　5.眶下裂---眶内

　　6.卵圆孔、棘孔---颅内

　　治疗

　　1.早期即大量应用有效的抗生素治疗。

　　2.脓肿切开：

　　1)口内，上颌结节外侧切开;

　　2)口外，下颌下弧形切口

　　3)相邻多间隙感染，贯通引流

　　咬肌间隙感染

　　咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间

　　咬肌间隙感染是最常见的口腔颌面部感染之一

　　界限：

　　前界为咬肌前缘

　　后缘为下颌支后缘

　　上平颧弓下缘

　　下界为咬肌在下颌支的附着

　　咬肌间隙感染来源

　　1.主要来自下颌智齿冠周炎、下颌磨牙的根尖周炎、牙槽脓肿

　　2.相邻间隙感染的扩散

　　临床特点

　　1.以咬肌区为中心肿胀、压痛、变硬。

　　2.明显的张口受限。

　　3.肿胀难以自行溃破，也不易触及波动感。

　　4.长期感染可导致下颌升支的边缘性骨髓炎

　　5.扩散：颊间隙、翼下颌间隙、颞下间隙

　　颞间隙、下颌骨边缘性骨髓炎

　　治疗

　　1.全身抗炎支持治疗

　　2.感染晚期脓肿形成后，应及时切开引流

　　同时预防治疗边缘性骨髓炎。

　　1)口内从翼下颌皱襞外侧切开

　　2)口外沿下颌角下缘作弧形切口，

　　距下颌骨下缘2cm，长约3-5cm

　　3)术中检查有无边缘性骨髓炎

　　3.炎症控制后，应及早处理病灶牙

　　翼下颌间隙感染

　　翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间

　　界限：前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带

　　后界为腮腺鞘

　　上界为翼外肌下缘

　　下界为翼内肌所附着的下颌支处

　　内容 下颌神经分支、下牙槽动、静脉

　　翼下颌间隙感染来源

　　1.常见为下颌智齿冠周炎及下颌磨牙根尖周炎症扩散所致2.下牙槽神经阻滞麻醉时消毒不严

　　3.拔下颌智齿时创伤过大

　　4.相邻间隙感染

　　翼下颌间隙感染临床特点

　　1.患者存在明显的吞咽痛及张口受限。

　　2.检查见：下颌磨牙后区及翼下颌皱襞处黏膜充血、肿胀及压痛

　　3.脓肿深在，需穿刺抽出脓液确诊。

　　翼下颌间隙感染治疗

　　1.早期即大量应用有效的抗生素治疗。

　　2.形成脓肿切开引流。

　　3.口外：口外切口与咬肌间隙切口相类似由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着

　　口内：由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙

　　下颌下间隙感染

　　下颌下间隙位于下颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的下颌下三角内，间隙内有下颌下腺、面动脉、舌神经、舌下神经

　　下颌下间隙感染

　　感染来源

　　1.多见于牙源性感染：颌智齿冠周炎、下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿等扩散。

　　2.下颌下淋巴结炎感染扩散

　　3.继发于下颌下腺炎

　　临床特点

　　1.大多早期表现为下颌下淋巴结炎。

　　2.下颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，表面皮肤紧张、压痛，按压时有凹陷性水肿。

　　3.脓肿形成后，中心区皮肤充血，可触及明显波动

　　4.易向舌下间隙扩散，引起相应症状

　　治疗

　　口外切开引流，下颌骨下缘2cm，

　　如果为淋巴结炎引起脓肿形成切开引流时，必须分开形成脓肿的淋巴结被膜，方能达到引流的目的。

　　咽旁间隙感染

　　咽旁间隙位于咽腔侧方咽上缩肌、翼内肌、腮腺深叶之间，呈倒立锥体形。底向上通颅底，尖向下达舌骨大角平面。

　　感染来源

　　1.牙源性感染，特别是智齿冠周炎感染扩散所致。

　　2.腭扁桃体炎感染扩散。

　　3.相邻间隙感染扩散。

　　临床特点

　　1.咽侧壁红肿，患者吞咽疼痛、进食困难、张口受限

　　2.如处理不及时，造成多间隙广泛弥散型蜂窝织炎，纵隔感染等严重并发症

通常不会引起张口受限的口腔颌面部感染是 　　A.咬肌间隙感染 　　B.翼下间隙感染 　　C.眶下间隙感染 　　D.颞下颌间隙感染 　　E.下颌骨急性化脓性骨髓炎
	『正确答案』C

　　口底多间隙感染

　　口底多间隙感染指双侧下颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染

　　感染来源

　　1.下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿

　　骨膜下脓肿、冠周炎、下颌下腺炎

　　颌骨骨髓炎的感染扩散。

　　化脓性口底蜂窝织炎

　　腐败坏死性口底蜂窝织炎

　　又称 卢德维咽峡炎

　　口底多间隙感染临床特点

　　化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛

　　腐败坏死性

　　1)发病急，发展快

　　2)广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部

　　3)皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿

　　口底多间隙感染临床特点

　　4)皮下可扪及捻发音，切开引流时可以出大量的恶臭咖啡样泡沫液体，可见肌组织呈棕黑色结缔组织为灰白色，无明显出血。

　　5)舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难全身中毒症状

　　治疗

　　全身——抗菌、支持、对症处理

　　局部——早期广泛切开引流

　　选择倒“T”形切口

　　充分分离脓腔，引流通畅

　　口腔颌面部间隙感染总结

　　颌骨骨髓炎

　　由细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变。

　　临床上以牙源性感染引起的下颌骨化脓性骨髓炎最为常见

　　感染来源

　　1.牙源性感染约占化脓性颌骨骨髓炎的90%以上

　　2.损伤性感染

　　3.血行性感染多见于儿童

　　致病菌：

　　主要为金黄色葡萄球菌，其次为溶血链球菌

　　中央性颌骨骨髓炎

　　下颌骨多见。由颌骨中央向外扩散。

　　病变多弥漫型

　　急性期

　　1.初期：寒战、高热，剧痛，败血症，休克、全中毒症状。局部剧痛，常沿三叉神经放射。

　　2.发展期：牙龈肿胀，龈袋溢脓，牙松动有伸长感、叩痛、口内或皮肤瘘道。

　　3.扩散期：沿下牙槽神经管扩散、多牙松动，可有下唇麻木;合并咬肌、翼颌等间隙感染。

　　慢性期：2周后由急性期转为慢性期。

　　1.肿胀区牙松动。

　　2.口腔内或颌面部皮肤可出现多数瘘孔，大量肉芽组织增生，触之易出血。

　　3.瘘孔长期排脓，时有死骨片排除。

　　4.可发生病理性骨折，出现咬合错乱与面部畸形。

　　边缘性颌骨骨髓炎

　　增生型

　　1.多发于青年人

　　2.病变发展缓慢

　　3.患侧下颌支及腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎症，压迫有不适感或轻微疼痛

　　4.X线片见明显的骨密质增生，骨质呈致密影像

　　边缘性颌骨骨髓炎

　　溶解破坏型

　　1.多发生于急性化脓性颌周间隙蜂窝织炎后;

　　2.形成骨膜下、黏膜下脓肿，自溃或切开后遗留瘘孔，经久不愈，长期溢脓;

　　3.X线片见病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面。

　　化脓性颌骨骨髓炎——诊断

　　急性期

　　1.常有牙痛病史。

　　2.发作急骤，有全身中毒症状和局部红肿。

　　3.颌骨骨髓炎可有多数牙松动、叩痛及牙槽溢脓。

　　4.下颌骨骨髓炎可有下唇麻木。

　　5.X线片检查在中央性骨髓炎的急性期常看不到有骨质破坏。

　　慢性期：发病2～4周

　　1.多有肿胀与瘘管存在，长期溢脓。

　　2.可探到松动的死骨或粗造的骨面，有时可见死骨排出。

　　3.儿童颌骨骨髓炎一般7～10天后可开始形成死骨。

　　4.严重者可发生病理性骨折，致(牙合)关系紊乱。

　　5.全身症状可不明显或有贫血存在。

　　6.X线骨质破坏与骨质增生，前者的典型变化是骨小梁排列紊乱与死骨形成;

　　后者主要表现为骨膜反应性增生

　　化脓性颌骨骨髓炎——治疗

　　急性颌骨骨髓炎的治疗

　　药物治疗：给予足量、有效的抗生素。

　　外科治疗的目的是引流排脓及除去病灶。

　　1.及早拔除病灶牙及相邻的松动牙。

　　2.如经拔牙，未能达到引流目的，考虑凿去部分骨外板。

　　3.如脓肿已穿破骨板，形成骨膜下脓肿，从低位切开引流。

　　慢性颌骨骨髓炎的治疗

　　1.慢性中央性骨髓炎以摘除死骨为主。

　　2.慢性边缘性骨髓炎常用刮除方式清除死骨及骨腔内的病理性肉芽组织。

　　慢性颌骨骨髓炎死骨摘除术：

　　1.手术指征：

　　1)有死骨形成;病人全身条件能耐受手术。

　　2)长期流脓，或从瘘管探得骨面粗糙，甚至发现已有活动的死骨

　　2.手术时机：

　　1)中央性骨髓炎一般应在死骨与周围骨质分离后实行手术。

　　2)边缘性骨髓炎一般在急性炎症2～4周后，实行手术。

　　新生儿颌骨骨髓炎

　　临床特点

　　1.3个月以内;

　　2.化脓性(金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌);

　　3.上颌骨多见;

　　4.血源性;

　　5.新生儿上颌骨骨髓炎一般很少形成大块死骨;

　　6.常有眶下缘或颧骨的骨质破坏。

　　易混淆知识点：儿童口腔颌面部感染常见腺源性。

　　新生儿颌骨骨髓炎

　　临床表现

　　1.主要发生在上颌骨，下颌骨少见，

　　2.发病急，突然出现高热、寒战，

　　3.局部多解剖区域红、肿、痛明显，

　　4.可在口内外穿破溢脓，形成瘘管，

　　5.可并存全身性的败血症，

　　6.严重者易导致牙颌系统发育障碍，形成畸形。

　　治疗原则：

　　1.按脓毒血症或败血症的原则治疗。

　　2.全身应用足量有效抗生素，且时间宜长。

　　3.脓肿形成及时切开。手术保守，尽量保存牙胚。

　　放射性颌骨坏死(骨髓炎)

　　定义：放射性骨坏死是骨组织受大剂量辐射后引起的无菌性骨坏死。在此基础上，如口腔卫生不佳、牙源性感染以及损伤或施行手术等，均可继发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。

　　口腔软组织对射线平均耐受量约6～8周内给予60～80Gy。

　　临床表现

　　1.一般在放射治疗数月乃至十余年后出现。

　　2.初期呈持续性针刺痒剧痛，黏膜或皮肤破溃，致牙槽突、颌骨骨面外露呈黑褐色。

　　3.病程长，发展缓慢，死骨分离速度慢，形成的死骨与正常骨界限不清。

　　4.继发感染后露出骨面部位长期溢脓，经久治而不愈。

　　5.周围组织极易感染造成组织坏死，形成口腔、面颊部常治不愈的溃疡或洞穿缺损畸形。

　　6.病变位于下颌升支时，因肌萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。

　　7.病人呈慢性消耗性衰竭，常表现为消瘦及贫血。

　　诊断：

　　1.有放射治疗病史。

　　2.X线片可见骨质破坏。

　　3.局部表现为骨髓炎，特别是慢性骨髓炎的症状。

　　治疗

　　1.全身治疗控制感染、镇痛、支持治疗

　　2.局部治疗

　　1)死骨未分离前，每天用低浓度过氧化氢液或抗生素进行冲洗，对已露出的死骨，可用骨钳分次咬除。

　　2)已分离的死骨，采用外科手术摘除，彻底清除残留病灶;口腔黏膜与皮肤受放射线累及部分，在切除颌骨同时应一并切除。

　　预防

　　1.放疗前

　　1)制订治疗计划，选择合理的放疗方式，掌握放疗剂量

　　2)牙周洁治，处理龋齿和死髓牙，且用非金属物充填

　　3)去除金属义齿及不良修复体、活动义齿

　　2.放疗中

　　1)非照区保护

　　2)口腔内发现溃疡时，可局部涂抗生素软膏

　　并加强口腔护理，以防发生感染。

　　3)局部应用氟化物有预防放射后继发性龋的效果。

　　3.放疗后

　　1)一旦发生牙源性感染，在早期尽可能采用保守治疗。

　　必须进行手术或拔牙时，也宜在照射后的时间越长越好并尽量减少损伤，术前、术后应用抗生素

　　2)要注意预防猖獗性龋的发生，出现龋齿后要及时治疗。

　　3)避免不良修复体，暂时不带活动义齿

　　面部疖痈

　　疖：单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症称为疖。

　　痈：相邻多数毛囊及其附件同时发生的急性化脓性炎症称为痈。

　　致病菌：金黄色葡萄球菌。

　　疖的临床表现

　　颜面皮肤是好发部位，皮肤小硬结

　　红肿热痛，顶部黄白色脓头

　　脓头破溃，排除少许脓液后疼痛减轻，一般无全身症状

　　位于上、下唇及鼻部的疖，因其位于颜面部“危险三角区”

　　甚至并发海绵窦血栓性静脉炎、败血症或脓毒血症

　　痈的临床表现

　　1.痈好发于唇部(唇痈)，上唇多于下唇，男性多于女性。

　　2.感染可波及皮下筋膜层及肌组织。

　　初期肿胀的唇部皮肤与黏膜上出现多数的黄白色脓头，破溃后溢出脓血样分泌物。

　　3.坏死组织溶解排出后，可形成多数蜂窝状腔洞。

　　4.痈周围和深部的组织则呈浸润性水肿。

　　面部疖痈治疗

　　1.局部治疗宜保守

　　1)避免损伤，严禁挤压、挑刺、热敷等。唇痈应限制活动。

　　2)疖初期用2%碘酊涂布患处，每日1次。

　　3)早期痈可用含抗生素的高渗盐水持续湿敷，促使痈局限、软化、穿破。湿敷一般持续到脓液消失，创面趋于平复为止。

　　面部疖痈的治疗应局部与全身治疗并重。

　　药物治疗为主，疖无显著全身症状时，应注意局部治疗。

痈的局部治疗宜采用 　　A.热敷 　　B.尽早切开引流 　　C.硝酸银或苯酚烧灼 　　D.高渗盐水纱布持续湿敷 　　E.切开引流后尽早停止局部湿敷
	『正确答案』D 『答案解析』痈的局部治疗原则为促使病变局限，防止扩散，避免损伤，严禁热敷、挤压、挑刺；忌用化学物质烧灼，如苯酚、硝酸银等，以防感染扩散。宜用高渗盐水或含抗生素的盐水局部湿敷。在急性炎症得到控制，局部肿胀局限，并行成明显的皮下脓肿而又久不破溃时可考虑在病变区域做保守的切开，切忌分离脓腔，局部仍持续湿敷。

　　面颈部淋巴结炎

　　感染来源

　　1.牙源性感染及口腔感染——最常见

　　2.颜面部皮肤的损伤、疖、痈等

　　3.上呼吸道感染及扁桃体炎——多见于小儿

　　由化脓性细菌如葡萄球菌及链球菌等引起的称为化脓性淋巴结炎;

　　由结核杆菌感染的为结核性淋巴结炎。

　　临床表现——急性淋巴结炎

　　早期

　　淋巴结肿大变硬、压痛，可移动

　　化脓期

　　淋巴结与周围组织粘连，不能移动

　　可扪得炎性浸润块，表浅处可有波动感

　　皮肤表面有明显压痛点，有凹陷性水肿

　　全身反应高热、寒战、头痛

　　临床表现——慢性淋巴结炎

　　1.淋巴结有时大时小史，常因上感、牙痛时长大，抗炎治疗缩小

　　2.无明显主观症状

　　3.可扪及大小不等、可活动、周界清楚的淋巴结

　　4.如炎症反复发作，则常有粘连，有轻压痛

　　结核性淋巴结炎

　　1.儿童及青年多见

　　2.可有结核全身表现

　　3.单个或多个成串淋巴结

　　4.初期缓慢肿大、较硬，但无痛，与周围组织也无粘连

　　结核性淋巴结炎特点

　　1.皮肤表面无红、热及明显压痛，扪之有波动感。

　　此种液化现象称为冷脓肿。

　　2.淋巴结中心因有干酪样坏死，淋巴结可彼此粘连成团，或与皮肤粘连。

　　3.冷脓肿的脓液稀薄污浊，暗灰色似米汤，夹杂有干酪样坏死物。

　　面颈部淋巴结炎治疗

　　急性淋巴结炎的治疗类似急性蜂窝织炎

　　1.初期，休息，全身给抗菌药物，局部理疗或中药外敷。

　　2.已化脓，及时切开引流，同时进行原发灶的处理。

　　慢性淋巴结炎

　　一般不需治疗;若反复发作，应寻找口内或咽部病灶，予以去除;必要时可以摘除淋巴结。

　　结核性淋巴结炎

　　1.抗结核治疗，常用抗结核药物包括异烟肼、利福平等同时还应加强全身支持营养疗法。

　　2.临床上，局限的可移动的结核性淋巴结，多发但药物治疗效果不明显，或为了排除肿瘤，可切除送病检。

　　颌面部特异性感染

　　颌面骨结核

　　1.其他脏器结核病沿血型播散

　　2.开放性肺结核经口腔黏膜和牙龈创口感染

　　3.口腔黏膜及牙龈结核直接累及

　　颌面骨结核临床表现

　　1.无症状的渐进性发展，偶有自发痛和全身低热。

　　2.病变部位软组织肿胀，但发红改变不明显，骨坚韧隆起，有压痛。

　　3.骨质缓慢被破坏，形成黏膜下或皮下冷脓肿。

　　4.脓肿溃破后，脓液中混有灰白色块状或面团状物质。可有小块死骨。

　　5.继发化脓性感染时，伴有相应症状。

　　颌面骨结核

　　诊断

　　1.青少年患者常为无痛性眶下及颧部肿胀。

　　2.局部可有冷脓肿或经久不愈的窦道形成。

　　3.X线片表现为边缘清晰而不整齐的局限性骨破坏。

　　但死骨及骨膜增生均少见。

　　治疗

　　1.全身抗结核治疗及支持、营养治疗。

　　2.颌骨病变处于静止期而局部已有死骨形成者，行死骨及病灶清除术。

　　颌面部放线菌病

　　由放线菌引起的慢性感染性肉芽肿性疾病，放线菌可从死髓牙的根尖孔、牙周袋或第三磨牙的盲袋，慢性牙龈瘘管进入组织内而发病。

　　颌面部放线菌病

　　临床表现

　　1.20～45岁的青壮年男性多发。

　　2.面部软组织腮腺咬肌区好发，颌骨的放线菌病则以下颌角及下颌支为多见。

　　3.腮腺及下颌角无痛性硬结，棕红色皮肤改变。

　　4.局部板状硬性肿胀与周围正常组织无明显分界线。

　　5.中央区液化后，形成多发性脓肿及瘘孔。

　　6.浅黄色粘稠脓液中含放线菌丝-硫磺颗粒。

　　颌面部放线菌病

　　诊断

　　1.主要根据临床表现和细菌学的检查。

　　2.组织呈硬板状;多发性脓肿和瘘孔。

　　3.从脓肿或瘘孔排出的脓液中可获得硫黄样颗粒。

　　4.涂片可发现革兰阳性、呈放射状的菌丝。

　　颌面部放线菌病

　　治疗

　　1.抗生素：首选大剂量青霉素治疗，如与磺胺联合应用

　　2.碘制剂

　　3.手术疗法：

　　1)切开引流及肉芽组织刮除术;

　　2)死骨刮除术;

　　3)病灶切除术。

患者男性，41岁，右侧面部有瘘管，并排出浅黄色的黏稠脓液，自行口服抗生素治疗2周，现患区皮肤呈紫红色，有不同程度的疼痛，确诊为放线菌病，既往反复出现该症状，此时何种治疗最佳 　　A.高压氧加口服碘化钾 　　B.继续抗生素治疗，首选青霉素 　　C.抗生素治疗加免疫治疗 　　D.脓肿形成后切开引流 　　E.病灶切除术
	『正确答案』E 『答案解析』颌面部放线菌病的治疗有三种：第一， 药物治疗，如抗生素治疗（首选青霉素）、免疫疗法；第二，高压氧加碘剂，杀菌抑菌消除窦道，防止骨组织感染与坏死；第三，手术治疗，当脓肿形成后应及时切开引流，有死骨形成时应刮除。

　　颌面部梅毒

　　从感染途径可分为后天梅毒和先天梅毒

　　后天梅毒：一、二期均属早期梅毒，传染性强;

　　依病程主要表现有三点，即口唇下疳、梅毒疹和树胶样肿(梅毒瘤)

　　颌面部梅毒

　　腭部树胶样肿常位于腭中线(有时原发于鼻中隔)，呈结节状或弥散状。树胶样肿浸润灶很快软化，形成溃疡。初起溃疡底面为骨质，以后骨质坏死，死骨脱落后遗留腭穿孔，发生口腔与鼻腔交通。

　　治疗：

　　青霉素G+砷铋剂联合疗法

　　先天梅毒：

　　哈钦森牙(Hutchinson tooth)—切牙的切缘比牙颈部狭窄，切缘中央有半月形缺陷。

　　桑葚牙(mulberrymolars)—第一恒磨牙的牙尖皱缩，牙尖向中央偏斜，釉质呈多个不规则的小结节和坑窝状凹。