2017年口腔执业医师儿童口腔医学复习笔记：第六章儿童龋病

　　第六章 儿童龋病

　　乳牙患龋情况

　　(1)流行病学：七八岁达高峰

　　(2)好发牙位：以上颌乳切牙、下颌乳磨牙多见，其次是上颌乳磨牙、上颌乳尖牙，下颌乳尖牙和下颌乳切牙较少。

　　(3)好发牙面：上颌——A易患龋牙面为近中面，其次为远中面和唇面;B以近中面、唇面多见;C多见于唇面，其次是远中面;D多见于合面，其次为远中面;E则多发生于合面和近中面。下颌——A、B较少患龋，患龋多出现于近中面;C多见于唇面，其次是远中面和近中面;D多见于合面，其次为远中面;E则多发生于合面和近中面。

　　(4)各年龄阶段的乳牙龋病发生部位特点：1-2岁(上颌乳前牙唇面和邻面)3-4岁(乳磨牙合面的窝沟)4-5岁(乳磨牙邻面)

　　(5)左右侧同名牙同时患龋的现象突出

　　低龄儿童龋ECC ：是小于６岁 的儿童，只要在任何一颗乳牙上出现一个或一个以上的龋失补牙面，即为低龄儿童龋。

　　重度低龄儿童龋S- ECC：3周岁或更小年龄 的儿童出现光滑面龋，或患儿口内龋失补牙面dmfs≥4(3岁), dmfs≥5(4岁), dmfs≥6(5岁)。

　　 奶瓶龋BBTD ：在上颌乳切牙唇面，由于长期用奶瓶人工喂养，瓶塞帖附于此处，奶瓶内易产酸发酵的饮料长时间作用于此牙面，而该乳牙处于萌出中或萌出不久，更易受酸而脱矿。

　　喂养龋（nursing caries）： 是低龄儿童龋的一种，主要由于不良的喂养习惯所致。不良的喂养习惯包括：含奶瓶入睡、牙齿萌出后喝夜奶、延长母乳或奶瓶喂养时间、过多饮用含糖饮料等。喂养龋在临床上表现为环状龋。

　　环状龋： 乳前牙唇面、邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环行龋,呈卷脱状,多见于冠中1/3至颈1/3处。原因乳牙新生线矿化薄弱，延伸到牙齿表面的颈部釉质表面，形成低矿化区;乳牙牙颈部出生后形成的釉质矿化程度低;乳牙牙颈部食物易滞留及自洁作用差)

　　猖獗龋（rampant caries）： 突然发生、涉及牙位广泛，迅速形成龋洞，早期波及牙髓，且常常发生在不好发的牙齿上的龋病。

　　乳牙易患龋的因素

　　(1)形态解剖特点：乳牙牙颈部明显缩窄，牙冠近颈1/3处隆起，邻牙之间为面的接触，牙列中存在生理间隙，以及合面的点隙窝沟，均易滞留菌斑和食物残渣，成为不洁区

　　(2)组织结构特点：乳牙矿化程度较恒牙低，抗酸力弱，釉质、牙本质薄，易发生龋

　　(3)儿童饮食特点：儿童饮食多“软、粘、甜”，易发酵产酸

　　(4)口腔自洁和清洁作用差：儿童较难自觉维护口腔卫生，家长也往往不够重视。加上儿童的睡眠时间长，唾液分泌少，自洁作用差，有利于细菌繁殖，增加患龋机会。

　　乳牙龋病患病特点

　　①患龋率高、发病早

　　②龋发展速度快：乳牙釉质牙本质均较薄，且矿化程度低，髓腔大，髓角高，龋坏极易波及牙髓，很快发展为牙髓病、根尖周病

　　③自觉症状不明显，易忽略

　　④龋齿多发、龋坏范围广 ⑤修复性牙本质形成活跃

　　乳牙龋病危害性

　　(1)局部影响

　　偏侧咀嚼→面部不对称

　　口腔卫生恶化→易导致新萌出的恒牙发生龋蚀

　　乳牙龋发展成根尖周炎→导致继承恒牙结构异常、萌出顺序和位置异常

　　损伤口腔粘膜软组织

　　(2)全身影响

　　影响儿童营养摄入，从而影响颌面部和全身生长发育

　　由龋病转来的慢性根尖周炎可作为病灶牙引起其他组织发生感染：肾炎、风湿性关节炎等

　　影响正确发音和心理

　　乳牙龋病的治疗

　　(1)目的：终止龋蚀的发展，保护牙髓的正常活力，避免因龋而引起的并发症;恢复牙体的外形和咀嚼功能，维持牙列的完整性，使乳牙正常替换，利于颌骨的生长发育。

　　(2)方法

　　药物治疗  

　　适应证：龋蚀面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋，不易制备洞型的乳牙

　　常用药：2%氟化钠溶液，1.23%酸性氟磷酸钠溶液，8%氟化亚锡溶液，75%氟化钠甘油糊剂，10%氨硝酸银溶液，38%氟化氨银溶液，氟保护漆。

　　作用原理：

　　A 氟+羟磷灰石：1)氟化钙，再矿化。 2)氟磷灰石，抗酸力提高。

　　B 氨硝酸银涂布，银离子+蛋白质：蛋白银，有凝固蛋白的作用。

　　C 氟化氨银+羟磷灰石：氟化钙和磷酸银，增加牙齿的抗酸力。另外银离子+蛋白质：蛋白银，有凝固蛋白的作用。氟化氨银的缺点是对软组织有腐蚀作用和使牙齿局部着色变黑。

　　步骤：1)修正外形2)清除牙面、干燥防湿3)涂药：操作时应反复涂擦2-3分钟，每周涂1-2次。涂药后30分钟内不漱口、不进食。

　　修复治疗

　　修复治疗注意事项

　　1)取得家长的认同和患儿的配合

　　2)釉牙本质薄，髓腔大，髓角高，牙本质小管粗大。因此，操作时应注意：

　　a)去腐和备洞避免对牙髓的刺激，防止意外露髓

　　b)对于深龋洞，因接近牙髓，应进行护髓治疗

　　c)深龋近髓，可疑影响牙髓，应警惕对牙髓的潜在影响，在对患儿家长医嘱时应考虑这一方面

　　d)垫底材料应对牙髓无刺激，并应注意充填体的厚度，保证充填体的强度

　　3) 牙颈部缩窄，磨牙合面颊舌径小，易磨耗。因此，备II类洞，轴髓壁作成倾斜状，避免意外露髓，龈壁亦作成水平状。使用木楔避免悬突

　　4) 乳牙表层釉质为无釉柱层，且有机质含量高，酸蚀时间是恒牙的2倍。

　　5) 修复外形时，应考虑生理间隙的特点，不必勉强恢复邻面接触点。当数个牙的牙冠大面 积破坏时，应注意恢复咬合高度。

　　6) 应选择对牙髓刺激小，易于操作，具有释氟作用的修复材料

　　临床上可以下列各点分辨是否有感染的软化牙本质残留：

　　1)牙本质的硬度： 以探针或挖匙探挖，正常的牙本质是软的。

　　2)牙本质的色泽：正常的牙本质为淡黄色，龋蚀的牙本质为黑褐色或褐色，慢性龋的色素沉着尤为明显。

　　3)龋蚀检知液：为1%酸性品红丙二醇，可以使感染的软化牙本质染色。

　　嵌体修复  

　　1)适应证：乳磨牙Ⅰ类和Ⅱ类复合洞形。

　　2)优点：①恢复患牙的解剖形态②恢复理想的牙间接触点③修复体不易折裂，保持率高④修复后继发龋少。

　　3)缺点：①牙体制备时需去除的牙体组织多②金属嵌体颜色与牙体不协调③修复体与牙体的磨耗度不一

　　金属预成冠修复

　　1)适应证：①牙体组织缺损范围广②牙颈部龋无法制备龈壁者③不能用复合树脂修复的釉质发育不全④遗传性牙齿畸形的修复，如牙本质发育缺陷⑤牙髓治疗后面临冠折危险的牙齿⑥冠折牙齿的修复⑦机体龋活跃性强易发生继发龋者⑧不良习惯矫治器的固位体⑨间隙保持器的固位体

　　2)优点：①牙体制备所去除的组织较少②较容易恢复牙冠解剖外形和功能③操作比较简单

　　3)缺点：①预成冠与牙颈部的密合需由操作者用冠钳处理，易受人为因素的影响②预成冠较薄易磨损③当乳牙牙冠高度不足，磨牙牙冠外形呈花蕾状时，如果冠的颈部收缩处理不好，易造成预成冠脱落。

　　4)操作步骤： ①牙体制备：邻面制备成近远中面相平行，牙颈部不能有肩台;颊舌面一般不制备，除非颊面近颈部1/3处特别隆起，颊舌面与邻面相交线角应制备成圆钝移行状;合面着重切割合面嵴，以去除1mm的牙体表面为佳 ②预成冠选择：一是测量近远中径的大小，二是测量近颈部的周长 ③修整预成冠：颈缘应到达龈下0.5-1mm ④磨光颈缘、试戴合适：仔细检查合面有无过高、牙颈部是否密合等 ⑤粘固

　　年轻恒牙龋病特点 ：发病早、耐酸性差易患龋、龋坏进展快，易形成牙髓炎和根尖炎、受乳牙患龋状态的影响、第一恒磨牙常出现潜行性龋

　　乳牙易产生继发龋的原因

　　(1)乳牙矿化程度偏低，儿童喜食糖类，口腔卫生较差

　　(2)制备洞型时，儿童不合作，感染的软化牙本质未除尽

　　(3)受乳牙解剖形态的限制，在制备洞型时，不易达到预防性扩展、抗力形和固位形应有的要求，无基釉质或填充体折裂，而引起继发龋。

　　(4)乳牙颈部明显收缩，成形片与木楔的使用难以达到理想的要求，影响充填体恢复牙冠的外形或预成冠的周缘难以与牙体密合。

　　(5)龈乳头位置较高，操作时易因唾液、出血而污染，造成充填材料或冠粘结材料不密合。

　　(6)治疗时幼儿不合作或充填后患儿不遵守医嘱，过早咀嚼硬食物影响修复体质量。

　　年轻恒牙龋病治疗的修复特点

　　①牙体硬组织硬度比成熟恒牙差，弹性、抗压力等较低，减少釉质裂纹

　　②髓腔宽大，髓角高，龋齿多为急性龋，去龋可用慢速球钻或挖匙，避免意外露髓

　　③牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面，牙髓易受外来刺激影响，修复时注意保护牙髓

　　④年轻恒牙自洁作用差，进行龋齿充填时，还应该注意与龋患相邻窝沟点隙的防龋处理。

　　⑤萌出过程中远中龈瓣覆盖部分牙面，若龋蚀波及龈瓣下，需推开或切除牙龈，去龋备洞，若龋洞边缘与龈瓣边缘平齐，可以暂时充填，待完全萌出后作永久性修复

　　⑥因为年轻恒牙的修复能力强，其深龋治疗必要时可考虑二次去腐修复。

　　二次去腐修复（gross caries removal therapy） ：治疗分两次完成。首次去除腐质时，近髓处的软化牙本质不去除，洞底覆盖氢氧化钙制剂，之后垫底充填;10-12周后再次治疗，去除残留的软化牙本质后做永久性充填。

　　⑦年轻恒牙在混合牙列期存在垂直向和水平向的移动，所以修复治疗以恢复解剖形态为主，不强调邻面接触点的恢复。