2017年口腔执业医师儿童口腔医学复习笔记：第四章

　　第四章 儿童颅面部与牙列的生长发育

　　生长发育的年龄阶段分期

　　(1)胎儿期fetus period：从受精卵形成到胎儿出生前称为胎儿期。妊娠头2个月也称为胚芽期。该期最易受基因变异和环境有害因素的影响，母体营养不良和母体疾病也会影响胎儿。如孕妇服用肾上腺皮质激素，可导致无脑儿或唇、腭裂。

　　胚胎第4周，外胚层、内胚层、中胚层逐渐分化形成;

　　胚胎第6周，来自外胚层的乳牙牙板也已开始发生。

　　胚胎第7-8周，面部突起完成联合，初现人的面形，口腔和鼻腔外形形成;

　　胚胎第14周，口鼻腔分开;乳牙钙化开始;

　　胚胎16周，恒牙胚开始形成; 胎儿20周，胎儿出现吮吸反射;

　　(2)新生儿期neonatal period：是自胎儿娩出至出生后4周。生理变化：恒温→低温;湿润→干燥;体重 下降;生理性黄疸。新生儿唾液腺不发达，口腔黏膜干燥，易发生白色念珠菌感染。

　　新生线(neonatal line)：胎儿离开母体后环境与营养的变化在乳牙钙化进程上留有记录，即在乳牙冠部同一时期发育的釉质上，出现较明显的低矿化横线，又称发育停止线。

　　上皮珠(epithelial peal)：新生儿口腔的牙槽粘膜上可出现一至数个白色米粒大小的球状物，这是牙板上皮剩余形成的角化物，称为上皮珠或马牙子。不必做处理，可自行脱落。

　　(3)婴儿期infancy period：自出生后4周到1岁。此期的特点是体格生长迅速快，1周岁体重可达出生的3倍，身高约为出生时的1.5倍。6个月左右乳牙开始萌出。

　　(4)幼儿期toddler period：1-3岁为幼儿期。乳牙外伤多发生在这个阶段。3岁左右乳牙全部出齐，但牙齿硬组织矿化程度低，易患龋。此期可以利用语言文字形成条件反射，开始培养小儿的卫生习惯。

　　(5)学龄前期preschool period：3岁至6-7岁为学龄前期。感染后的变态反应性疾病开始出现。

　　(6)学龄期school period：6-7岁到青春期前为学龄期。淋巴系统的发育处于高峰期，颈部和腹股沟处的淋巴结可以触及。

　　(7)青春期adolescent period：10-20岁为青春期。分为青春前期、性征发育期、青春后期。

　　淋巴系统：从幼儿期到学龄期，持续快速发育，11-12岁达高峰，约为成人的两倍

　　神经系统：为最早开始发育的系统，6岁左右达到成人的90% 体格生长：出生后1-2岁和9-14岁有两个快速生长期

　　生殖系统：从青春期开始快速发育

　　婴儿出生时，颅骨与面骨之比约为8：1，到成人时约为1：1。头盖骨的生长早于上颌骨，上颌骨早于下颌骨。颅面骨骼的第一快速期在出生后7个月，此期乳牙开始萌出，第2个快速期在4-7岁，此期乳牙列建合完成，第一恒磨牙开始萌出，第3快速期出现在11-13岁，此期间完成乳恒牙列交替，第二恒磨牙萌出，第4快速期出现在16-19岁，此期间恒牙列形成并且恒牙合建立。前囟在1岁-1岁半时完全闭合，后囟在出生后6-8周闭合;颅骨缝早闭见于小头畸形，骨缝晚闭见于佝偻病、呆小症和脑积水，骨缝不闭合见于颅骨、锁骨发育不全患者。颅缝闭合后，颅骨体积的增长依靠骨的表面增生，即在骨膜下增生新骨，以增大体积，在骨的内侧面陈骨吸收，保持其原有骨的厚度不变，而形体日渐增大。在面骨中髁突是最后停止发育的，到20-25岁时才完全骨化不再生长。儿童时期，如果因感染或外伤损坏髁突，可造成小颌畸形。

　　牙齿的发育过程包括牙胚的发生、牙体组织的形成和牙齿萌出。也称为生长期、钙化期和萌出期。牙萌出时刺激三叉神经，引起唾液分泌量增加，但由于小儿的吞咽功能还不完善，口底又浅，唾液往往流到口外，形成所谓的“生理性流涎”

　　牙列的临床分期

　　(1)无牙期：出生至6~8个月，乳牙未萌出

　　(2)乳牙列形成期：6~8个月至3岁，乳牙开始萌出至20个乳牙全部萌出。

　　(3)乳牙列期：3岁至6岁，乳牙列完成至第一个恒牙萌出。

　　(4)混合牙列期：6岁至12岁，乳恒牙替换时期。

　　(5)恒牙列期：12岁以后，全部乳牙被替换进入恒牙列期。

　　儿童时期的3个牙列阶段和儿童口腔医学相关的任务

　　(1)乳牙列阶段(6个月~6岁)：乳牙开始萌出到恒牙萌出之前。任务：保护乳牙、加强卫生宣教、防止乳牙早失造成错合畸形

　　(2)混合牙列阶段(6~12岁)：乳牙开始脱落，恒牙依次萌出，一直到全部乳牙被替换完毕。任务：预防错畸形，早期矫治，诱导建立正常咬合关系、防龋 (

　　3)年轻恒牙列阶段(12~15岁)：全部乳牙被替换完毕，除第三磨牙外，全部恒牙均已萌出。任务：尽可能保存第一、二恒磨牙

　　咬合发育阶段的分期(Hellman分期)

　　(1)无牙期(ⅠA期)：下颌只有前后运动，无侧方运动，下颌略处于上颌远中。

　　颌间间隙(intermaxillary space)：无牙期时上下颌只有相当于第一乳磨牙处有接触，其余部分均无接触，故从正中观察上下颌之间有一间隙，称为颌间间隙。

　　(2)乳牙咬合完成前期(ⅠC期)：出生后6~7个月乳牙开始萌出到2岁半左右全部萌出

　　(3)乳牙咬合完成期(ⅡA期): 2岁半左右乳牙全部萌出开始到6岁左右恒牙即将萌出

　　①乳牙列出现生理间隙：间隙出现表明颌骨在增长，间隙的出现有利于恒牙的萌出与排列

　　灵长间隙(primate space)：灵长类动物的牙列中，上颌II、III和下颌III、IV之间的间隙。

　　发育间隙(developmental space)：随着颌骨的发育，3~4岁左右乳牙列中出现的生理性间隙。

　　生理间隙：灵长间隙和发育间隙统称为生理间隙。

　　②牙弓的发育变化：尖牙间距增宽，第一乳磨牙前牙弓长度减小

　　③末端平面(terminal plane)：上下颌第二乳磨牙远中面称为末端平面

　　【表现类型】：垂直型(末端平面为一条垂直线);近中型(下颌V远中面位于上颌V远中面的近中，末端平面呈近中阶梯);远中型(下颌V远中面位于上颌V远中面的远中，末端平面呈远中阶梯)。近中型>垂直型>远中型

　　【临床意义】：上下颌第二乳磨牙远中面对第一恒磨牙的萌出有诱导作用，与第一恒磨牙初期咬合关系的建立密切相关。 ④乳牙的咬合及磨耗：深覆合→浅覆合;前牙近似垂直→浅覆盖

　　(4)第一恒磨牙或恒切牙萌出开始期(ⅡC期)

　　【第一恒磨牙萌出路径】：影响第一恒磨牙正常萌出的主要因素有第一恒磨牙的发育位置方向、萌出速度和上下颌骨的发育程度，以及牙列中的生理间隙和末端平面类型等。开始萌出时，上颌6牙轴向远中倾斜，下颌6向近中倾斜，上下6与第二乳磨牙之间存在间隙。随着萌出，上颌6牙轴向近中倾斜，下颌6牙轴与咬合平面垂直，紧贴第二乳磨牙远中面。

　　【第一恒磨牙中性合建立途径】： ①乳牙列末端平面呈近中阶梯型，第一恒磨牙萌出后即直接达到中性关系

　　②末端平面为垂直型者，有灵长间隙的乳牙列，第一恒磨牙萌出时推下颌乳磨牙向前向前，利用灵长间隙向前移动，下颌较上颌近中移位大，使末端平面成为近中阶梯型，然后第一恒磨牙可以转为中性合关系

　　③无生理间隙的闭锁型乳牙列，利用剩余间隙向前移动而达到中性合关系

　　【切牙的替换方式】：上唇下舌

　　(5)第一恒磨牙萌出结束及恒前牙萌出期 (ⅢA期)

　　①尖牙间距增加：尖牙间距即两侧乳尖牙或恒尖牙牙尖顶的距离。男增长大于女

　　②磨牙间距的变化：磨牙间距为两侧第一恒磨牙近中舌尖之间的距离。上颌有所增加，下颌无明显增加。

　　③牙弓向前生长：这是因为恒切牙比乳切牙向唇侧倾斜

　　④切牙向远中萌出：主要是由于恒侧切牙和尖牙牙胚的挤压，待侧切牙和尖牙完全萌出后，间隙会自行消失

　　丑小鸭阶段(ugly duckling stage ):由于恒切牙初萌时体积大，歪斜不齐，加之刚萌出的恒切牙牙冠与儿童面型、相邻乳牙、牙弓不协调，故称此阶段为丑小鸭阶段。

　　⑤下切牙拥挤现象改善

　　(6)侧方牙群替换期(ⅢB期)：临床上将恒尖牙和第一、第二前磨牙称为侧方牙群

　　①剩余间隙(leeway space)：乳牙侧方牙群近远中径大于恒牙，二者之差称剩余间隙。上颌0.9mm，下颌1.7mm。剩余间隙的存在有利于第一恒磨牙在侧方牙群替换期建立正常的咬合关系，特别是末端平面垂直型和远中型关系的儿童，可以利用剩余间隙前移达到正常的咬合关系。

　　②牙弓周长的变化：上颌不明显，下颌减小

　　(7)第二恒磨牙萌出开始期(ⅢC期)和第二恒磨牙萌出完成期(IVA期)：牙弓长度明显缩短，下颌更明显。如果第二恒磨牙在乳牙全部脱落，继承恒牙全部萌出后萌出则影响不大。如果乳牙滞留或继承恒牙萌出过缓，第二恒磨牙萌出会使剩余间隙缩小，造成前牙拥挤。

　　(8)第三恒磨牙萌出开始期(IVC期)和第三恒磨牙萌出完成期(V期)