第三章 用药教育与咨询
考点1 一、二、三级信息源的定义
药物信息可按照对文献资料的加工层次不同，分为：
一级信息
二级信息
三级信息
考点2 一、二、三级信息源的优缺点?
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优点 |
缺点 |
来源 |
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一级信息 |
①内容最新 |
①信息量少 |
期刊杂志（研究结果、病例报道） |
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二级信息 |
可方便地对想要的一级文献的信息、数据和文章进行筛选 |
①不够全 |
摘要、引文、索引、目录 |
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三级信息 |
①对某具体问题提供的信息简明扼要 |
①出版太慢 |
参考书（工具书、教科书、手册、指南等）、数据库（光盘或在线数据库）、药学应用软件、系统评价或综述性的文章等 |
考点3 临床常用资料有哪些?
(一)药品说明书
(二)常用中外文药学专著及期刊
(三)常用药学数据库及网站
(四)治疗指南
(一)药品说明书
药品说明书——是载明药品重要信息的法定文件，具有重要的法律意义和技术意义。
药品说明书理论上应该包含最新的药物有效性和安全性信息。
药品说明书的主要内容包括：“全部……”
药品说明书应当充分包含药品不良反应信息，详细注明药品不良反应。药品说明书核准日期和修改日期应当在说明书中醒目标出。
(二)常用中外药学专著及期刊
一级文献
常用中文药学期刊有：
《中国药学杂志》
《中国医院药学杂志》
《药物不良反应杂志》
《中国新药杂志》
《中国药事》
《中国药理学报》
《中国中药杂志》
二级文献(包括索引和摘要)
1.医药文献数据库
(1)国家科技图书文献中心网络资源(http：//www.nstl.gov.cn)
(2)中国医院数字图书馆(www.chkd.cnki.net)
(3)万方数据资源系统
(4)Pubmed/ Medline数据库
(5)Embase数据库(http：//www.embase.com)
(6)Toxnet毒理网数据库(http：//toxnet.nlm.nih.gov)
2.常用国内外文摘的名称
(1)国内常用 《中国药学文摘》
《中文科技资料目录：医药卫生》
《中文科技资料目录：中草药》
(2)国外常用
《国际药学文摘》(International Pharmaceutical Abstracts，IPA)
《化学文摘》(Chemical Abstracts，CA)
《生物学文摘》(Biological Abstracts，BA)
《医学索引》(Index Medicus，IM)
《医学文摘》(Excerpta Medica，EM)
三级文献(参考书和数据库)
1.《中国国家处方集》
2.《人民共和国药典》2015年版
3.《人民共和国药典临床用药须知》
4.《新编药物学》
5.《马丁代尔药物大典》
6.《美国医院处方集服务处：药物信息》
7. Drugdex System
8.《药物的事实与比较》
9.《医师案头参考》
10.《美国药典药物信息》
11.《英国国家处方集》
12.《药物信息手册》
1.《人民共和国药典》2015年版：
分四部出版：
一部 中药
二部 化学药
三部 生物制品
四部 通则和药用辅料
2.《人民共和国药典临床用药须知》
该书是《人民共和国药典》配套丛书之一，由国家药典委员会组织编写，分为：
化学药和生物制品卷
中药饮片卷
中药成方制剂卷
3.《中国国家处方集》
“以病带药”的方式
以优先使用基本药物为药物选用原则
充分结合各专业临床经验和国际共识
——就临床上常见的20个医学系统的199种常见疾病的药物治疗方案提出了选药原则(首选、次选和备选)和用药指导(不良反应、注意事项、重要提示、禁忌证和药物相互作用)。
4.《新编药物学》
由人民卫生出版社出版，该书对国内外常用药品的性状、药理及应用、用法、注意事项及制剂均有简略的介绍。
——该书中的引论和附录部分有助于解决药学实践中遇到的问题。
5.《马丁代尔药物大典》
(Martindale：the Complete Drug Reference)
该书除了印刷版，还可以提供CD-ROM以及在线订阅浏览的电子版。
这部大型药物参考工具书2年更新一次，目前37版已经翻译成中文，由化学化工出版社出版。
考点4 药物信息的管理
药物信息的处理一般经历5个循环往复的阶段：
一、患者用药咨询(了解)
1.咨询环境
2.咨询方式
3.咨询内容
4.药师应主动向患者提供咨询的几种情况
5.需要特别关注的问题
患者咨询过程中需要特别关注的问题
(1)对特殊人群需注意的问题
老年人→声音大、语速慢、图文好
女性→是否怀孕及计划怀孕、是否哺乳、是否月经
肝肾功能不良→有无药物蓄积、有无肝肾损害
(2)解释的技巧 → 描述性语言 + 书面资料
(3)为特殊患者应尽量提供书面的宣传材料
→第一次用药的、依从性差的、治疗窗窄的
(4)尊重患者的意愿，保护患者隐私
(5)及时回答不拖延
二、医师用药咨询
(一)提高药物治疗效果的咨询内容
(1)新药信息
——“ 医药代表 ”
(2)合理用药信息
——“药物信息智囊团”
(3)血药浓度监测(TDM)
——“军功章，有你的一半也有我的一半”
(二)降低药物治疗风险的咨询内容(☆☆☆)
1.药品不良反应(ADR)
2.禁忌证
3.药物相互作用
1.药品不良反应(ADR)
﹡阿昔洛韦——可致肾功能异常、肾小管损害及急性肾衰竭
﹡利巴韦林——可致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血
﹡人促红素——可引起纯红细胞再生障碍性贫血
﹡肝素——诱发血小板减少症(HIT)，并由HIT而出现血栓并发症。
头 孢
﹡长时间、大剂量应用：
头孢菌素类(头孢孟多、头孢唑林、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢布烯、头孢唑肟、头孢克肟、头孢美唑)
碳青霉烯类(美罗培南、厄他培南、亚胺培南)
氧头孢烯类(拉氧头孢、氟氧头孢)
头霉素类(头孢米诺)等抗生素
——均可引起牙龈出血、手术创面渗血等反应。
机制：与维生素K竞争性结合谷氨酸-γ羟化酶
还可抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成
——导致维生素K依赖性凝血因子合成障碍(低凝血酶原血症)而致出血。
药师提示：长期应用头孢菌素类等抗生素时
须注意适当补充维生素K、B;
警惕与抗凝药合用可致大出血，合用时应监测凝血功能和出血。
﹡药师有责任对药品不良事件(ADE)、新药上市后被召回或撤市的案例要及时报告临床医师。
如：抗震颤麻痹药培高利特导致的心脏瓣膜病;
治疗肠易激综合征药替加色罗存在的严重的心血管不良事件风险(心绞痛、心脏病、中风);
含钆造影剂(钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等)应用于肾功能不全者所引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。
2.禁忌证
药师有责任提示医师防范有用药禁忌证的患者，尤其是医师在使用本专业(科室)以外的药物时。
§加替沙星——对糖尿病患者可能增加患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，故糖尿病患者禁用。
§脂肪乳——急性胰腺炎伴脂质肾病、肿瘤患者禁用，其可致脂肪代谢严重紊乱，甚至死亡。
§坦洛新——不能作为抗高血压药应用，尤其是女性。
3.药物相互作用
◇氟喹诺酮类药培氟沙星等——可致跟腱炎症，联合应用糖皮质激素更为危险，严重者可致跟腱断裂。
◇抗抑郁药(氟西汀、帕罗西汀)——不可与单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)合用，否则易引起5-羟色胺综合征。
两类药替代治疗时应至少间隔14日。
◇单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)包括：吗氯贝胺、呋喃唑酮、异烟肼、异卡波肼、帕吉林、司来吉兰等。
◇氟西汀：需停药5周才能换MAOIs
◇他汀类在治疗剂量下不与下列药物合用：
①不与...对CYP3A4有抑制作用的药品
——合用时他汀血药浓度升高，易产生不良反应。
②不与...吉非贝齐、烟酸合用
——可能出现肌无力和致死性横纹肌溶解症。
“酶抑制剂：红梅环抱夕阳美，异乡独坐葡萄醉”
③安全措施——
其初始剂量宜小
并将肌病的危险性告之患者，叮嘱他们及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力
并每4～6周监测肝酶(AST、ALT)和磷酸肌酸激酶(CPK)、肌红蛋白水平。
三、护士用药咨询——叽叽喳喳
哪些药物不宜选用氯化钠为溶剂?
①普拉睾酮
②洛铂
③两性霉素B
④红霉素
⑤哌库溴铵 与氯化钾、氯化钠、氯化钙等联合使用，可使其疗效降低。
⑥氟罗沙星 应用氯化钠、氯化钙等注射液溶解，可出现结晶。
记忆方法：两个罗汉派小红去洛阳买糖啦!
哪些药物不宜选用葡萄糖注射液溶解?
①青霉素
②头孢菌素
③苯妥英钠
④阿昔洛韦
⑤瑞替普酶
⑥依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂
阿喜伯伯血糖高——不吃糖
替普酶妹要减肥——不吃糖
英娜不敢亲头孢——不吃糖
头孢曲松钠的配伍禁忌是什么?
【答】
注意头孢曲松钠不宜与含钙注射液直接混合，可发生头孢曲松钙的白色细微浑浊或沉淀。
含钙注射液有：
葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、乳酸钠林格注射液。
曲奇饼干很松软
加了钙片变压缩
氯化钾注射液在使用过程中有什么注意事项?
【答】
切忌直接静脉注射——必须于临用前稀释，否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。
浓度不宜过高——浓度一般不宜超过0.2%～0.4%，心律失常可用0.6%～0.7%。
对滴注速度有严格要求的药物有哪些?
*万古霉素
给药途径：不宜肌内注射或直接静脉注射，只能静滴
给药速度：慢!
药师提醒：每1g——至少加入200ml液体
静脉滴注时间——控制在2h以上
*两性霉素B
药师提醒：静脉滴注时间控制在6h以上。
静滴速度过快可引起心室颤动和心搏骤停
遇光易变色，在滴注过程中药液必须遮光的药物有哪些?
【答】
对氨基水杨酸钠、
硝普钠、尼莫地平、
培氟沙星、氧氟沙星
放线菌素D、长春新碱等
煞星怕光
你莫害怕
对岸长春
小铺访仙
考点7 患者用药指导——药品服用的适宜时间
选择最适宜的服药时间，可达到：
应用人体生物节律的变化，充分调动人体内积极的抗病和免疫能力;
增强药物疗效，提高生物利用度;
减少或规避药物的不良反应;
降低给药剂量，节约医疗资源;
提高用药的依从性。
|
服用时间 |
药品类别 |
药品名称 |
注释 |
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清晨 |
糖皮质激素 |
泼尼松、泼尼松龙、地塞米松 |
减轻对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制，防止发生肾上腺皮质功能不全 |
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抗高血压药 |
氨氯地平、拉西地平 |
有效控制杓状血压 | |
|
抗抑郁药 |
氟西汀、帕罗西汀 |
抑郁、焦虑、烦躁等表现为晨重晚轻 | |
|
利尿药 |
呋塞米、螺内酯 |
避免夜间排尿次数过多 | |
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泻药 |
硫酸镁 |
盐类泻药可迅速在肠道发挥作用 | |
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餐前 |
胃黏膜保护药 |
硫酸铝、复方三硅酸镁、复方铝酸铋 |
可充分附着于胃壁，形成一层保护屏障 |
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收敛药 |
鞣酸蛋白 |
可迅速通过胃到达小肠，遇碱性小肠液而分解出鞣酸，起到止泻作用 | |
|
促胃动力药 |
甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙比利 |
以利于促进胃蠕动和食物向下排空，帮助消化 | |
|
降糖药 |
氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、 |
餐前服用疗效好，血浆达峰浓度时间比餐中服用提早 | |
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钙磷调节药 |
阿仑膦酸钠、丙氨膦酸二钠、氯屈膦酸钠 |
便于吸收，避免对食管和胃的刺激 | |
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抗菌药物 |
头孢拉定、头孢克洛、氨苄西林、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素、利福平 |
进食可延缓药物吸收 | |
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广谱抗线虫药 |
伊维菌素 |
餐前1小时服用可增强疗效 | |
|
餐中 |
降糖药 |
二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲 |
减少对胃肠道的刺激及不良反应 |
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助消化药 |
酵母、胰酶、淀粉酶 |
发挥酶的助消化作用，并避免被胃酸分解 | |
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非甾体抗炎药 |
①舒林酸 |
①与食物同服可促使镇痛作用持久；②与食物同服减少胃黏膜出血的几率 | |
|
肝胆辅助用药 |
熊去氧胆酸 |
于早、晚进餐时服用，可减少胆汁、胆固醇的分泌，有利于结石中胆固醇溶解 | |
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抗血小板药 |
噻氯匹啶 |
提高生物利用度，减轻胃肠道不良反应 | |
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减肥药 |
奥利司他 |
进餐时服用，有效减少脂肪吸收率 | |
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分子靶向抗肿瘤药 |
伊马替尼 |
进餐时服用或与大量水同服可减轻对消化道刺激 | |
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抗结核药 |
乙胺丁醇、对氨基水杨酸 |
进餐时服用可减少对胃肠道的刺激 | |
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餐后 |
非甾体抗炎药 |
阿司匹林、二氟尼柳、贝诺酯、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、尼美舒利、布洛芬、双氯芬酸、甲氯芬那酸、甲芬那酸 |
减少对胃肠道的刺激； |
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维生素 |
维生素B1 、B2 |
有利于吸收 | |
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组胺H2受体阻断剂 |
西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 |
餐后服比餐前服效果为佳，因为餐后胃排空延迟，有更多的抗酸和缓冲作用时间 | |
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睡前 |
催眠药 |
水合氯醛、咪达唑仑、艾司唑仑、异戊巴比妥、地西泮、硝西泮、苯巴比妥 |
失眠者可择时选用，服后安然入睡 |
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平喘药 |
沙丁胺醇、二羟丙茶碱 |
哮喘多在凌晨发作，睡前服用可有效止喘 | |
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调节血脂药 |
洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀 |
肝脏合成胆固醇多在夜间，晚餐后服药有助于提高疗效 | |
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抗过敏药 |
苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏、特非那定、赛庚定、酮替芬 |
服后易出现嗜睡、困乏，睡前服用安全并有助于睡眠 | |
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钙剂 |
碳酸钙 |
以清晨和睡前服用为佳，以减少食物对钙吸收的影响 | |
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缓泻药 |
比沙可啶，液体石蜡 |
服后约12h排便，于晨起泻下 | |
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组胺H2受体阻断剂 |
西咪替丁 |
对基础胃酸分泌抑制较好，睡前服用可用于消化性溃疡急性期或病理性高分泌状态 |
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