执业药师首次注册申请表

姓 名

性 别

民 族

照片

学 历

专 业

职 称

身份证号码

资格证书号

考试年份

毕业学校

参加工作时间

执业范围

□药品生产

□药品经营

□药品使用

执业类别

□药学

□中药学

□药学与中药学

执业单位名称

执业单位合法证明号码

通讯地址

联系电话

继续教育完成情况

执业单位

意见

该同志健康状况符合岗位要求，同意注册申请。

负责人：（公章）

年月日

执业药师

注册管理机构审查意见

负责人：（公章）

年月日

承诺

我承诺本人身体健康，本次提交申请的相关资料真实有效，无违法违规行为，本人严格遵照执行《执业药师注册管理办法》，只在申请注册单位按照注册的执业类别、执业范围执业，不兼职，不挂证，若不属实，本人承担一切法律责任。承诺人：

年月日

备注