2020年临床执业医师儿科模拟试题：第十五单元_第3页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 婴幼儿化脓性脑膜炎的预后仍是重要问题。早期诊断、合理选用抗菌药物可减少后遗症，提高治愈率。在三种主要病原菌中，肺炎球菌化脑的病死率和后遗症发生率最高，脑膜炎双球菌化脑次之，流感杆菌脑膜炎略低。预后与发病年龄及病原菌关系较大。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 脊髓下端在胎儿期位于第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 当婴儿化脓性脑膜炎怀疑合并硬膜下积液时，颅透光检查和CT扫描可协助诊断，硬膜下穿刺放出积液可起到确诊加治疗的目的。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 脑脊液致病菌检查，确诊致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 多数化脑是由于体内感染灶(如上呼吸道、皮肤)的致病菌通过血行播散至脑膜。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 新生儿脑膜炎最常见的病因是大肠杆菌，感染多来自产道。由于体内缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大肠杆菌得以繁殖而致病。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 新生儿和<2个月婴儿以及免疫缺陷病患者的常见致病菌为：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌;2个月婴儿～12岁儿童以脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主;>12岁小儿的常见致病菌则以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 化脓性脑膜炎：血培养化脓性脑膜炎时，血培养不一定获阳性结果，但仍是明确病原菌的重要方法。新生儿化脓性脑膜炎的血培养阳性率甚高。也可以这样理解新生儿抵抗力最低，自身免疫没有建立，故阳性率就最高。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 抗生素治疗

　　(1)用药原则：化脑预后严重，应力求用药24小时内杀灭脑脊液中的致病菌，故应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期要静脉给药;做到早期、足量、足疗程、联合用药。

　　(2)病原菌明确前的抗生素选择：包括诊断初步确立但致病菌尚未明确，或院外不规则治疗者。应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主要选择能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻肟 200mg/(kg·d)，或头孢曲松100mg/(kg·d)，疗效不理想时可联合使用万古霉素20～40mg/ (kg·d)。对β-内酞胺类药物过敏的患儿，可改用氯霉素50～100mg/(kg·d)。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素、万古霉素或利福平等。革兰阴性杆菌者除考虑上述第三代头孢菌素外，可加用氨苄西林或氯霉素。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 氯霉素的主要不良反应是抑制骨髓造血机能。

　　症状有二：一为可逆的各类血细胞减少，其中粒细胞首先下降，这一反应与剂量和疗程有关。一旦发现，应及时停药，可以恢复;二是不可逆的再生障碍性贫血，虽然少见，但死亡率高。此反应属于变态反应与剂量疗程无直接关系。可能与氯霉素抑制骨髓造血细胞内线粒体中的与细菌相同的70S核蛋白体有关。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 化脓性脑膜炎，存在菌血症，细菌栓子经血传播可引起皮肤血管损害，出现皮肤出血点、瘀点、瘀斑。皮肤瘀点涂片检菌是流行性脑脊髓膜炎重要的病原诊断方法之一。故选项D不正确。

　　14、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肺炎链球菌：由于目前半数以上的肺炎球菌对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未明确方案选药。仅当药敏试验提示致病菌对青霉素敏感，可改用青霉素20万～40万U/ (kg·d)。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 婴幼儿(2岁以下)因颅骨缝及囟门未闭，脑膜炎症状常不典型，表现为高热、呕吐、拒食、哭闹不安，甚至惊厥，虽无脑膜刺激征，但前囟门饱满有助诊断。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 地塞米松可稳定细胞膜，防止毛细血管通透性增强，防止神经细胞和胶质细胞受破坏和水肿发生，调节细胞内、外水电解质平衡，抗氧化，清除自由基，以减轻脑水肿。主要用于脑梗死脑水肿。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　18、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 新生儿化脓性脑膜炎，脑膜刺激征不明显，原因是颅缝及前囟未闭，对颅压升高起缓冲作用。主要表现：眼神发直，抽搐，前囟膨隆，触之紧张感，颅缝增宽，提示颅压已明显升高。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患脑膜炎时，脓性渗出物易堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊髓循环障碍，产生脑积水。常见于治疗不当或治疗过晚的病人，尤其多见于新生儿和小婴儿。粘连性蛛网膜炎好发于枕骨大孔，可阻碍脑脊液循环;或脑室膜炎形成粘连，均为常见的引起梗阻性脑积水的原因。

　　20、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 确认致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义，涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至较细菌培养高。细菌培养阳性者应做药物敏感试验。以乳胶颗粒凝聚试验为基础的多种免疫学方法可检测出脑脊液中致病菌的特异性抗原，对涂片和培养未能检测到致病菌的患者诊断有参考价值。

　　21、

　　【正确答案】 E

　　22、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 当婴儿化脓性脑膜炎怀疑合并硬膜下积液时，颅透光检查和CT扫描可协助诊断，硬膜下穿刺放出积液可起到确诊加治疗的目的。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 2岁小儿，发热5小时，发育正常，抽搐1次，形式为全面性发作，持续3分钟，发作前后一般情况好。有热惊厥家族史。神经系统查体未见异常。首先考虑为热性惊厥。中毒性细菌性痢疾一般是发病初期有惊厥，流行季节，需要热性惊厥鉴别，维生素D缺乏性手足搐搦症惊厥是无热惊厥。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患儿为新生儿，突然出现症状，拒乳、前囟膨隆、白细胞升高等，考虑为化脓性脑膜炎，新生儿化脓性脑膜炎最常见的病原体为大肠埃希菌。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 并发硬脑膜下积液：在化脑有效治疗48～72小时后，脑脊液检查好转，而体温持续不退或体温下降后再升高，或病情好转后又出现意识障碍、高热、抽搐、前囟饱满或隆起，或颅内高压的症状，颅骨透照及头颅CT、有助诊断。与题干“抗生素10天，病情好转，体温正常，近3天又出现发热。抽搐，前囟饱满,颅缝分离”的临床表现相符。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 硬脑膜下积液：头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊仍有赖于硬膜下穿刺放出积液。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 化脓性脑膜炎，约30%～60%的化脓性脑膜炎患儿出现硬脑膜下积液，1岁以下患儿较多见。多发生在化脑起病后48～72小时后，临床特征是化脑积极治疗过程中体温不降，或退而复升;病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大等。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者可疑脑膜炎，脑膜炎一般表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡，年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹，可出现惊厥和意识障碍，故应首先进行脑脊液检查。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 考虑是化脓脑膜炎应该选用头孢药物治疗，对三种较常见的病原体及有效的抗生素。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 婴儿化脓性脑膜炎，已惊厥三次，说明颅压明显增高，

　　化脑的治疗原则是：①病因治疗，选择敏感抗生素;②可适当应用激素，减轻脑水肿及细胞因子引起的炎症反应;③对症处理，如降温;④保证足够液体及热量;⑤颅压增高时用20%甘露醇;⑥禁忌抽脑脊液降颅压，可引起脑疝，呼吸、心跳停止。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 细菌性的脑膜炎都是首选脑脊液检查，化脑也不例外。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肺炎双球菌感染后大量纤维蛋白及脓性渗出物覆盖大脑半球表面，很快形成粘连，并发硬脑膜下积液、积脓、脑室梗阻扩大、脑积水继发颅内压增高。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 脑膜刺激征：以颈项强直最常见，其他如Kernig征(克氏征)和Brudzinski征(布氏征)阳性。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患儿出现颅内压增高，双侧瞳孔不等大，要急需降颅压。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 颅内脑脊液容量增加，就称为脑积水。脑积水临床见症并不一致，与病理变化出现的年龄、病理的轻重、病程的长短有关。胎儿先天性脑积水多致死胎，出生以后脑积水可能在任何年龄出现，多数于生后6个月出现。年龄小的患者颅缝未接合，头颅容易扩大，故颅内压增高的症状较少。脑积水主要表现为婴儿出生后数周或数月后头颅快速、进行性增大。正常婴儿在最早六个月头围增加每月1.2～1.3cm，本症则为其2～3倍，头颅呈圆形，额部前突，头穹窿部异常增大，前囟扩大隆起，颅缝分离，颅骨变薄，甚至透明，叩诊可出现“破壶声征。颞额部呈现怒张的静脉，眼球下旋，上巩膜时常暴露(日落征)。病婴精神萎靡，头部不能抬起，严重者可伴有大脑功能障碍，表现为癫痫、视力及嗅觉障碍、眼球震颤、斜视、肢体瘫痪及智能障碍等。由于婴儿头颅呈代偿性增大，因此，头痛、呕吐及视神经乳头水肿均不明显。诊断：需要结合病史、体格检查、辅助检查综合分析。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 注意是新生儿，出现这样的前提，首先考虑的细菌就是大肠杆菌。新生儿脑膜炎最常见的病因是大肠杆菌，感染多来自产道。由于体内缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大肠杆菌得以繁殖而致病。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者可疑脑膜炎，脑膜炎一般表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡，年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹，可出现惊厥和意识障碍，故应首先进行脑脊液检查。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 高热惊厥的诊断要点：6个月至3岁;惊厥发生于高热或体温上升时;发作前后无神经系统异常。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 1.一般治疗

　　(1)保持安静及呼吸道畅通。防治误吸及窒息。防止咬伤及骨关节损伤。

　　(2)严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。保持安静，禁止一切不必要的刺激。

　　2.止惊治疗

　　(1)首选地西泮:0.3～0.5mg/kg(最大剂量10mg)静注(每分钟1.2mg)，5分钟内生效，但作用短暂，必要时15～20分钟后重复。肛门灌肠，同样有效，但肌注吸收不佳，最好不用。

　　(2)苯巴比妥：常用于热性惊厥持续状态。静滴给药，首次负荷量为15～20mg/kg，最大量为1g，静滴速度<1mg/(kg·min)，用药后10～20分钟起效，但脑浓度平衡需1小时以上;12～24小时后开始维持量3～5mg/kg·d，2次/日。亦可肌注给药，5～10mg/kg·次，最大量不超过0.2g/次。主要副作用为呼吸抑制。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 热性惊厥是小儿期最常见的惊厥性疾病，发作与发热性疾病中体温骤然升高有关。患儿4岁，于热惊厥高发年龄，反复发热抽搐，发作前后一般情况好，有热惊厥家族史，神经系统查体未见异常，考虑为热性惊厥，但患儿一次热程中抽搐2次，考虑为复杂性热性惊厥。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 对于正在惊厥患儿，立即静脉注射有效足量抗惊厥药物，迅速止惊首选地西泮(安定)0.3～0.5mg/kg(最大剂量10mg)缓慢静注，5分钟内生效，但作用短暂，必要时15～20分钟后重复。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 对于复杂性热性惊厥患儿，若脑电图出现癫痫波发放，可能提示癫痫发作的危险。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 此患儿发病年龄及临床表现均符合热性惊厥诊断，为复杂性。患儿正处于惊厥发作时，首要处理需立即止惊，地西泮起效最快，作为首选，如果持续时间长可考虑给予甘露醇、地塞米松等减轻脑水肿。脑电图检查对于判断有无大脑异常放电，选择预防方法很重要，一般热退后2周行脑电图检查。患儿为复杂型热惊厥，有复发倾向，间歇短程法适用于此患儿的预防，发热开始时口服地西泮0.3mg/(kg·d)，分3次服用。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 化脓性脑膜炎最常见的神经系统异常，对硬脑膜下积液，最重要的诊断穿刺，即可诊断。头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊仍有赖于硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 A

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 硬膜下积液是小儿化脓性脑膜炎常见的并发症之一。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 结核性脑膜炎可引起7.3.4.6.2对颅神经障碍的症状，面神经是第7对脑神经。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 可引起菌血症细菌栓子经血传播可引起皮肤血管损害，出现皮肤出血点、瘀点、瘀斑。皮肤瘀点涂片检菌是流行性脑脊髓膜炎重要的病原诊断方法之一。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 C

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 病原菌明确后的抗生素选择：应参照药物敏感试验结果选用抗生素。

　　1)肺炎链球菌：由于目前半数以上的肺炎球菌对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未明确方案选药。仅当药敏试验提示致病菌对青霉素敏感，可改用青霉素20万～40万U/ (kg·d)。

　　2)脑膜炎球菌：与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首选取选用，剂量同前。少数耐青霉者需选用上述第三代头孢菌素。

　　3)流感嗜血杆菌：对敏感菌株可换用氨苄西林200kg/(kg·d)。耐药者使用上述第三代头孢菌素或氯霉素。

　　4)其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素、万古霉素或利福平等。革兰阴性杆菌者除考虑上述第三代头孢菌素外，可加用氨苄西林或氯霉素。

　　【正确答案】 C