2020年临床执业医师儿科模拟试题：第九单元_第2页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 儿童原发型结核最常见的是感染途径一般是经呼吸道传播。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，因为重力、脑底池腔大、脑底血管肾周围的毛细血管吸附作用等，是炎症渗出物易在脑底诸池聚集。渗出物中可见上皮样细胞、朗汉斯细胞及干酪坏死。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压脑神经引起脑神经损害，常见面神经、舌下神经、动眼神经、展神经障碍临床表现。在早期主要急性动脉炎，病程较长者，增生性结核病变较明显，可栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑组织梗死、缺血、软化而致偏瘫。室管膜及脉络丛受累，出现脑室膜炎。如室管膜 或脉络丛结合病变是一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、堵塞使脑脊液循环受阻可导致脑积水。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 典型结脑的临床表现可分为三期：

　　1.早期(前驱期) 约1～2周，表现为小儿性格改变和精神改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒等。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。

　　2.中期(脑膜刺激期) 约1～2周。①脑膜刺激征颈项强直，凯尔尼格征(Kernig征)、布鲁津斯基征(Brudzinski征)阳性。典型的脑膜刺激征年长儿多见，幼婴则常表现为前囟隆起紧张;②颅内压增高表现为剧烈头痛和呕吐，多呈喷射性呕吐，尖叫、惊厥或嗜睡，可伴有脑积水征;③脑神经和脑实质损害最常见的脑神经障碍有面神经、动眼神经、外展神经瘫痪等。脑实质损害(脑炎)多表现为肢体瘫痪、多动、失语、手足徐动或震颤等。患儿可有感觉过敏;④烦躁与嗜睡交替出现，以后逐渐进入昏睡状态。

　　3.晚期(昏迷期) 约1～3周。上述症状进一步加重。病儿意识模糊、半昏迷，继而进入昏迷，频繁发作阵挛性或强直性惊厥，角弓反张或去大脑强直，弛张高热，呼吸不整等明显的颅内高压表现，甚至出现脑疝死亡。常伴有代谢性酸中毒、稀释性低钠血症、脑性失盐综合征、低钾血症等水、盐代谢紊乱。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C。

　　不典型结核性脑膜炎表现为婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉。早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍。早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪。合并脑结核球者可似颅内肿瘤表现。当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别。在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫感。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 临床表现根据临床特征和病程大致可分为3期。各期表现如下：

　　1.早期(前驱期)病程约1～2周。主要表现为小儿性格和精神状态改变，如懒动、少言、易倦、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安等变化。同时伴有发热、盗汗、消瘦、食欲缺乏、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。

　　2.中期(脑膜刺激期)约1～2周。①脑膜刺激征颈项强直，凯尔尼格征(Kernig征)、布鲁津斯基征(Brudzinski征)阳性。典型的脑膜刺激征年长儿多见，幼婴则常表现为前囟隆起紧张。②颅内压增高表现为剧烈头痛和呕吐，多呈喷射性呕吐，尖叫、惊厥或嗜睡，可伴有脑积水征。③脑神经和脑实质损害最常见的脑神经障碍有面神经、动眼神经、外展神经瘫痪等。脑实质损害(脑炎)多表现为肢体瘫痪、多动、失语、手足徐动或震颤等。患儿可有感觉过敏。④烦躁与嗜睡交替出现，以后逐渐进入昏睡状态。

　　3.晚期(昏迷期)约1～3周。上述症状进一步加重。病儿由意识模糊、半昏迷，继而进入昏迷，频繁发作阵挛性或强直性惊厥，角弓反张或去大脑强直，弛张高热，呼吸不整等明显的颅内高压表现，甚至出现脑疝死亡。常伴有代谢性酸中毒、稀释性低钠血症、脑性失盐综合征、低钾血症等水、盐代谢紊乱。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核性脑膜炎的脑脊液查到结核菌是诊断结脑可靠的依据。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 脑脊液中糖量和氯化物均下降为结脑的典型改变。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 结核性脑膜炎用糖皮质激素治疗一般使用泼尼松， 每天1～2mg/kg，一个月后逐渐减量，疗程8～12周。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 脑脊液改变及其他检査中发现的结核感染的证据，其中肺部活动性或陈旧性肺结核的表现是结核性脑膜炎有力的客观诊断依据;皮肤粟粒疹和眼底脉络膜结核结节对诊断有决定性意义;脑脊液中找到结核杆菌是诊断最可靠的根据。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 小儿结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。各个脏器均可受累，以原发型肺结核为常见，年长儿可见到继发性肺结核。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽：压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣;压迫喉返神经可致声嘶;压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 淋巴结压迫气管分叉处出现类似百日咳样痉挛性咳嗽。淋巴结压迫支气管使其部分阻塞出现喘鸣。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 药物预防性治疗的方法INH每日10mg/kg(≤300mg/d)，疗程6～9个月;或INH每日10mg/kg(≤300mg/d)联合RFP每日10mg/kg(≤300mg/d)，疗程3个月。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 活动性肺结核病人常有低热、咳嗽、消瘦、乏力、食欲差等结核中毒症状，以及血沉快，肺部检查有浸润或血性播散病灶，痰检查结核菌阳性，PPD试验强阳性。胃液找到抗酸杆菌并不能说明结核活动期。故选E。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 室管膜及脉络丛受累，出现脑室膜炎。如室管膜或脉络丛结合病变是一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、堵塞使脑脊液循环受阻可导致脑积水。脑积水导致颅内压增高，出现相应症状。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　4、

　　【正确答案】 A

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 粟粒性肺结核+结核性脑膜炎的临床表现：

　　起病多急骤，婴幼儿多突然高热，呈稽留热或驰张热，部分病例体温可不太高，呈规则或不规则发热，常持续数周或数月，多伴有寒颤、食欲不振，咳嗽、面色苍白，气促等。婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，时有喷射性呕吐，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。脑脊液检查符合结核性脑膜炎的诊断。综上所述即可诊断为粟粒性肺结核+结核性脑膜炎

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核性脑膜炎肾上腺皮质激素的应用：

　　肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用;能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征;能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服一个月后逐渐减量，疗程8～12周。 A项中没有肾上腺皮质激素的应用，所以应该选E。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 感染中毒性脑病及病毒性脑膜炎脑脊液检查无明显异常，可排除;化脓性脑膜炎一般脑脊液细胞数及蛋白明显增高，糖和氯化物降低;该患儿有结核中毒症状，且病初有性格改变，脑脊液细胞以单核为主，符合结核性脑膜炎的变化，故选择A。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 盗汗、低热、干咳、OT试验(++)为肺结核的典型表现，并且原发综合征是“双极”病变，一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 活动性肺结核的诊断指标有临床症状、胸部CT检查、X线检查、支气管镜检查、实验室检查(红细胞沉降率增快，而无其他原因解释)及结核菌素试验。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 支气管淋巴结核，当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫支气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽————这是该疾病的典型特点。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 考虑为C。近1个月低热。乏力、易怒且消瘦，右肺可见哑铃状阴影，提示为原发综合征。

　　原发综合征：肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征，X线呈哑铃状阴影，临床上症状和体征多不明显。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题主要考察无症状的原发性肺结核的治疗：

　　(一)无症状或症状不多的原发性肺结核①杀死病灶中结核菌;②防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程9～12个月。

　　(二)活动性原发型肺结核：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或链霉素应用2～3个月后以异烟肼、利福平或乙胺丁醇维持。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 药物预防性治疗的指征

　　(1)与开放性结核病患者密切接触者，不论年龄大小，亦不论结核菌素试验阳性或阴性。

　　(2)未接种卡介苗，而新近结核菌素试验呈阳性反应的3岁以下婴幼儿。

　　(3)未接种卡介苗，结核菌素试验由阴性转为阳性的小儿。

　　(4)近期患过百日咳或麻疹等传染病的小儿，结核菌素试验阳性者。

　　(5)需长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗的结核菌素试验阳性小儿。

　　药物预防性治疗的方法INH每日10mg/kg(≤300mg/d)，疗程6～9个月;或INH每日10mg/kg(≤300mg/d)联合RFP每日10mg/kg(≤300mg/d)，疗程3个月。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 常用结核菌纯蛋白衍生物(PPD)，一般用1:2000稀释液0.1mlPPD(每0.1ml含5个结核菌素单位)注入左前臂掌侧面中下1/3交接处皮内，使之形成直径6～10mm皮丘，48～72小时观测结果，以局部硬结的毫米数表示，取横径、纵径者的平均直径判断反映其强度。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 结核菌素试验：硬结平均直径不足5mm为阴性;5～9mm为阳性(+);10～19mm为中度阳性(++); ≥20mm为强阳性(+++);局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应(++++)。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E。

　　卡介苗接种后，硬结直径多为5～9mm;硬结颜色浅红;硬结质地较软，边缘不整;阳性反应持续时间较短，2～3天即消失;阳性反应的变化有较明显的逐年减弱倾向，一般于3～5年内逐渐消失。

　　自然感染后，硬结直径多为10～15mm;硬结颜色深红;硬结质地较硬，边缘清楚;阳性反应持续时间较长，可达7～10天以上;阳性反应的变化是短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 强化治疗阶段：联合使用INH ，RFP， PZA及SM。此阶段为3～4个月，其中INH每日15～25mg/kg。开始治疗1～2周内INH全日量的一半加入10%葡萄糖中静滴，余量口服。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 小儿结核性脑膜炎时糖皮质激素能抑制炎症渗出从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。是抗结核药物有效的辅助疗法。

　　早期使用效果好。一般使用泼尼松，每日1～2mg/kg(<45mg/d)，1个月后逐渐减量，疗程8～12周。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 在足量抗结核药物应用的同时，适当加用激素能减轻中毒症状 ，抑制炎症渗出降低颅内压 ，减少粘连防治脑积水发生。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结、纵隔淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄愈小，此种大片性病变愈显著。引流淋巴结肿大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结、纵隔淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄愈小，此种大片性病变愈显著。引流淋巴结肿大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题主要考察无症状的原发性肺结核的治疗：无症状或症状不多的原发性肺结核①杀死病灶中结核菌;②防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程9～12个月。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 药物预防性治疗的指征

　　(1)与开放性结核病患者密切接触者，不论年龄大小，亦不论结核菌素试验阳性或阴性。

　　(2)未接种卡介苗，而新近结核菌素试验呈阳性反应的3岁以下婴幼儿。

　　(3)未接种卡介苗，结核菌素试验由阴性转为阳性的小儿。

　　(4)近期患过百日咳或麻疹等传染病的小儿，结核菌素试验阳性者。

　　(5)需长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗的结核菌素试验阳性小儿。预防性化学治疗，主要应用于受结合分支杆菌感染易发病的高危人群。包括HIV感染者，密切接触史者等高危人群，常用异烟肼300mg/d，顿服6～9个月。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性肺结核是结核菌初次侵入机体后在肺部发生的原发感染，包括原发综合征和支气管淋巴结结核。若肺部原发病灶和局部肿大淋巴结同时存在时，称为原发综合征。以胸腔内肿大淋巴结为主的病变，称为支气管淋巴结结核。颈部淋巴结肿大一般不会见于感染，所以，百日咳及肺炎都可以排除，而肺门淋巴肉瘤多有贫血，病程进展快，淋巴结多见于周身肿大。所以，本题选C。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患儿有低热病史，颈部淋巴结肿大，并且PPD阳性，肺门有团块阴影，首先考虑是原发性肺结核。支原体是以刺激性咳嗽为主，可以排除肺炎和感染是会出现高热等。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 活动性原发型肺结核宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用3～4种杀菌药，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(链霉素)，2～3个月后以INH、RFP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 化学治疗的原则是：早期治疗、联合用药、剂量适宜、规律用药、坚持全程，其治疗过程可分为强化期和继续期。要是出现副作用，应该加用一些护肝药物，或者可以调整药物，但是不能缩短疗程。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核病的免疫特点：结核杆菌可刺激机体产生获得性免疫(即细胞介导免疫，CMI)，它是机体抵抗结核杆菌感染的主要防御机制。因菌量、毒力和巨噬细胞非特异性杀菌能力不同，被吞噬的结核菌命运各异。菌量少、毒力低的结核杆菌被巨噬细胞的非特异性杀菌活力所杀灭，不留任何痕迹或感染证据。然而，如果细菌在巨噬细胞内存活和复制，则使之扩散至邻近非激活的肺泡巨噬细胞并形成早期感染灶，其中结核杆菌和巨噬细胞处于共生状态。经过2～4周，产生细胞介导的免疫反应即迟发性变态反应。

　　结核病的免疫过程只有当T淋巴细胞和巨噬细胞功能都正常时，感染的结核菌才能被清除，二者功能的任何异常都能减低机体抵抗力，而有利于结核感染的扩散。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 感染结核杆菌后机体可获得免疫力，90%可终生不发病;5%因免疫力低下当即发病，是为原发性肺结核。另5%仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核，是成人肺结核的主要类型。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 大剂量的异烟肼可致神经兴奋、多发性神经炎。乙胺丁醇(EMB)，副作用为球后视神经炎。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 吡嗪酰胺不良反应胃肠道不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛;链霉素不良反应是听力障碍、眩晕、肾功能损害。

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 D