2020年临床执业医师内分泌系统模拟题：第三单元_第2页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　Horner综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征,一般甲状腺良性病变不会累及侵犯神经，故考虑恶性疾病。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　甲状腺滤泡状癌多见于50岁左右妇女，此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。预后不如乳头状癌。起源于甲状腺滤泡上皮细胞。而甲状腺髓样癌起源于滤泡旁降钙素分泌细胞(C细胞)。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　甲状腺髓样癌，是一种来自甲状腺滤泡旁细胞的癌肿，占甲状腺癌总数的5%左右，是一种恶性较高，可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异，大多是散发性，约10%为家族性。由于髓样癌来自甲状腺滤泡旁细胞，而该细胞又起源于神经嵴的内分泌细胞，可分泌若干生物活性物质。如5-羟色胺、前列腺素、降钙素、促肾上腺皮质激素等。临床上除了和其他甲状腺癌一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移外，还有其特有的症状。如约30%的患者有慢性腹泻史并伴有面部潮红等类似类癌综合征。这是由于肿瘤分泌5-羟色胺和前列腺素促使肠道蠕动加速所致，甲状腺原发灶和颈转移灶切除后，这类症状可以消除。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　乳头状癌约占成人甲状腺癌总数的70%，而儿童甲状腺癌都是乳头状癌。常见于中青年女性，以21~40岁的妇女最多见。此型分化好，生长缓慢，恶性度低。

　　虽有多中心性发生倾向，且较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　甲状腺乳头状腺癌叶有完整的包膜，到后期同样可以穿破包膜而侵及周围组织，播散途径主要是淋巴道，一般以颈淋巴结转移最为常见，约在80%的儿童和2%的成年患者可扪及淋巴结，其次是血液转移到肺或骨。

　　一般分化良好，恶性程度低。癌组织脆软易碎，色暗红;但老年患者的乳头状癌一般较坚硬而苍白。乳头状癌的中心常有囊性变，囊内充满血性液。有时癌组织可发生钙化，切面呈砂粒样。上述囊性变和钙化与癌肿的恶性程度与预后无关。显微镜下见到癌瘤由柱状上皮乳头状突起组成，有时可混有滤泡样结构，甚至发现乳头状向滤泡样变异的情况。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　(1)、甲状腺B超检查

　　可显示结节为实性、囊性或混合性病变，单个的实性结节，恶性的可能性较高，混合性结节同样也有恶性的可能，而单纯的囊性结节则恶性的机率较少。

　　(2)、甲状腺核素扫描

　　根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”和“冷结节”。“热结节”是功能自主性甲状腺结节，几乎多为良性。“冷结节”则有癌的可能，但多个“冷结节”多为良性腺瘤或结节，此外，若结节内有出血或囊性变，也可表现为“ 冷结节”。

　　(3)、颈部X线检查

　　结节上有细小或砂粒样钙化者，可能为乳头状癌的砂粒体。大而不规则的钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌。如在气管像中见有浸润或变形，则提示有恶性病变。

　　(4)、甲状腺细针穿刺细胞学检查

　　该检查操作简单、安全，对鉴别良恶性结节帮助很大。

　　(5)、甲状腺功能测定

　　功能自主的毒性结节多为甲状腺功能亢进，亚急性甲状腺炎的早期也可有功能亢进，慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能可以是正常、亢进或减低。其余病变引起的甲状腺结节功能大多正常。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　因为甲状腺单发的、实性的结节恶性的机会较大，尤其是男性，年龄较小的更要引起注意。所以单发实质性结节要大部分切除，且要做冰冻切片，这是原则。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　有以下情况者，应及时施行甲状腺双侧次全切除术

　　1.因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者;

　　2.胸骨后甲状腺肿;

　　3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者;

　　4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者;

　　5.甲状腺结节疑有恶变者或FNAC检查见癌细胞者;

　　一般良性甲状腺结节不宜手术，以免过度治疗。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　青春期生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　1979年国家立法进行食盐中加碘以预防甲状腺肿。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　单纯性甲状腺肿是甲状腺功能正常的甲状腺肿，是以缺碘、致甲状腺肿物质或相关酶缺陷等原因所致的代偿性甲状腺肿大，不伴有明显的甲状腺功能亢进或减退，故又称非毒性甲状腺肿，其特点是散发于非地方性甲状腺肿流行区，且不伴有肿瘤和炎症，病程初期甲状腺多为弥漫性肿大，以后可发展为多结节性肿大。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　甲状腺摄碘131试验

　　临床意义:(1)摄碘131率增高：摄取率3小时〉25%、24小时〉45%常见于下列情况：a.甲状腺机能亢进，除摄碘131率增外，多出现摄取高峰在前移(正常在24小时出现高峰)，高峰多出现于3-6小时。b.缺碘性甲状腺肿及单纯性甲状腺肿。c.先天性甲状腺功能减低，如耳聋-甲状腺肿综合征。d.药物影响：口服雌激素类避孕药可见摄碘131率增高。(2)摄碘131率减低：(3小时〈5%或24小时〈15%)见于：a.原发性甲状腺机能减退症。b.继发性甲状腺机能减退症。c.亚急性非化脓性甲状腺炎。d.药物影响因素：含碘药 。

　　参考值: 3小时摄碘131率为：5-25% ，24小时摄碘131率为20-45%

　　增高：甲状腺功能亢进。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　单纯性甲状腺肿是由于多种原因引起的甲状腺肿。本病不伴有甲状腺功能亢进或减退的表现，不包括甲状腺炎或肿瘤。常由于某种原因阻碍甲状腺激素合成而导致代偿性甲状腺肿大。可呈地方性分布，常为缺碘所致，称为地方性甲状腺肿。也可呈分布，由先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等所致，称为甲状腺肿。但也可无明显原因。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　病情重、疼痛剧烈者泼尼松治疗每次5mg，每日4次，2周后减量，全程1-2个月，病情中等程度可加用非甾体类抗炎药物，病情轻者只需休息。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　1.早期起病多急骤，呈发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。

　　2.中期

　　当甲状腺腺泡内甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭，甲状腺实质细胞尚未修复前，血清甲状腺激素浓度可降至甲状腺机能减退水平，临床上也可转变为甲减表现。

　　3.恢复期

　　症状渐好转，甲状腺肿或及结节渐消失，也有不少病例，遗留小结节以后缓慢吸收。如果治疗及时，患者大多可得完全恢复，变成永久性甲状腺机能减退症患者极少数。

　　在轻症或不典型病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻微，临床上也未必有甲亢或甲减表现。本病病程长短不一，可自数星期至半年以上，一般约为2～3个月，故称亚急性甲状腺炎。病情缓解后，尚可能复发。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　甲状腺功能减退的治疗首选的是左旋甲状腺素(优甲乐)，均从小剂量开始，逐渐递增至合适剂量。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　粘液水肿性昏迷需立即抢救治疗，甲减粘液性水肿患者坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键。

　　18、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　治疗目标是甲减的症状和体征消失、血清TSH、TT4、FT4水平达到正常，长期维持量也同样是根据甲状腺激素和TSH测定结果。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　甲状腺功能减退症患者血清TSH增高、FT4降低。严重病例可有血清FT3降低。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　血清TSH增高、TT4，FT4降低是诊断甲状腺功能减退症的必备指标。严重病例才有血清TT3，FT3降低。

　　21、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　这道题选A。

　　首先要明确甲状 腺功能减退症粘液性水肿昏迷的发病基础就算甲状腺功能低下，也就是甲状腺素水平低，因此治疗就是要补充甲状腺素。

　　22、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　131I治疗适应证：

　　1、中度甲亢，年龄在30年以上者。

　　2、对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继续用，或长期治疗无效，或治疗后复发者。

　　3、合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或手术后复发，或不愿意手术者。

　　4、某些高功能腺瘤。

　　5、非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

　　23、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　甲亢时最具有诊断意义的体征是弥漫性甲状腺肿伴血管杂音，是固定知识点。

　　24、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　这道题选A。

　　T3抑制试验

　　甲状腺摄131I率的高低和甲状腺功能状态有关。甲亢患者甲状腺摄131I率增高，甲低患者甲状腺摄131I率减低，但在正常情况下，给予一定剂量的甲状腺激素(包括T3和T4)可以减少甲状腺摄131I率。这是因为在正常情况下，甲状腺摄取碘的功能与垂体分泌促甲状腺激素(TSH)之间有反馈调节的关系，即当血液内甲状腺激素含量增高时，TSH的释出减少，甲状腺的摄碘功能就受到抑制，因此出现甲状腺摄131I率减低。当甲状腺功能亢进时，因甲状腺的分泌具有自主性，可使上述反馈调节关系被破坏，因而无抑制现象。

　　根据以上原理，临床上对症状不典型的甲亢病人口服一定剂量的甲状腺激素，并测定服甲状腺激素前后的两次甲状腺摄131I率。如若服用激素后，甲状腺摄131I率明显下降，则考虑此病人可能不是甲亢;如果服激素后甲状腺摄131I率不下降或很少下降，则考虑此患者可能是甲亢。这个试验就叫做甲状腺抑制试验。

　　25、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　单纯性突眼的常见眼征有：眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm，正常不超过16mm。这是固定知识点。

　　26、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　本题选C。

　　TH与儿茶酚胺协同作用：产生cGMP，上调肾上腺素能受体基因表达，产生一系列心血管表现，如外围血管阻力降低，心肌收缩力加强，心率加快等。

　　因此心率增快是TH分泌增多的直接作用。

　　胫前粘液性水肿和浸润性突限：由IGF-1、IL-1、IL-6等作用导致。

　　甲状腺血管杂音：由甲状腺增殖，血管增生，血流量增加所致。

　　27、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　FT3、FT4不受血TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。其敏感性和特异性高于TT3和TT4。FT3测定的优点不受其结合蛋白浓度和结合特性变化的影响，是诊断甲状腺功能亢进最灵敏的一项指标。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”和“冷结节”。“热结节”是功能自主性甲状腺结节，几乎多为良性。“冷结节”则有癌的可能，但多个“冷结节”多为良性腺瘤或结节，此外，若结节内有出血或囊性变，也可表现为“ 冷结节”。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　甲状腺癌临床诊断要点 临床上有甲状腺肿大时，应结合患者的年龄，有以下表现者应考虑甲状腺癌。

　　(1)一般资料：应特别注意性别，故应特别注意了解患者的碘摄入情况，尤其要询问有无较长期缺碘病史。

　　(2)病史：

　　①现病史：儿童期甲状腺结节50%为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能，要特别注意肿块或结节发生的部位，是否短期内迅速增大，是否伴有吞咽困难，是否伴有面容潮红，发生气管压迫引起呼吸困难，则恶性的可能性大。

　　通过现病史调查，要对患者的甲状腺功能状态有个总体评估，应详细了解有无食量增加，还应注意询问有无肿瘤转移的系统症状(如头痛。

　　②既往史：是否因患其他疾病进行过头颈部。

　　既往是否有甲状腺疾病(如慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

　　③个人史：有否暴露于核辐射污染的环境史。从事的职业是否有重要放射源以及个人的防护情况等。

　　④家族史：髓样癌有家族遗传倾向性，家族中有类似患者，可提供诊断线索。

　　(3)查体：可发现甲状腺肿块或结节，颈部熟练的触诊可提供有用的诊断资料，质硬或吞咽时上下移动度差而固定，病变同侧有质硬，如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体，多为甲状腺转移癌淋巴结转移。

　　甲状腺癌多为单个结节，结节可为圆形或椭圆形，有些结节形态不规则，质硬而无明显压痛，常与周围组织粘连而致活动受限或固定，常伴有颈中下部，甲状腺单个结节比多个结节，但多发性结节，并可有压痛。

　　①压迫与侵袭体征：甲状腺癌较大时可压迫和侵袭周围组织与器官，常有呼吸困难，可出现相应的临床表现。

　　②类癌综合征：甲状腺髓样癌可有肠鸣音亢进。

　　(4)辅助检查：在临床上，甲状腺的良性或恶性肿瘤均表现为可扪及的“甲状腺结节”，除多数“热”结节外，其他类型的大小结节或经影像学检查发现的“意外结节(意外瘤)”均要想到甲状腺肿瘤的可能;有些甲状腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表现为“热结节”，所以事实上凡发现甲状腺结节均要首先排除甲状腺肿瘤(有时，甲状腺癌仅在镜下才可诊断)，周围无或有肿大的淋巴结;③肺或骨有原发灶不明的转移灶;④血清中降钙素升高，大于600μg/L。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　乳头状腺癌手术原则是需行患者腺体、连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。故E叙述是正确的。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　甲状腺结节(尤其是速增大的单结节)病人都要想到甲状腺癌可能。本题中发现甲状结节3个月，出现Horner综合征1个月(即发现结节2个月时即出现)。甲状腺腺瘤女性多见，生长缓慢，有完整纤维包膜，常见出血、水肿、钙化等继发改变。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　根据临床表现考虑为颈部淋巴结转移癌，根据淋巴结部位考虑来自头颈部肿瘤，查体鼻咽未见异常，甲状腺峡部有结节，因此考虑为B。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　甲状腺癌临床病理检查本身就有一定难度，即使是石蜡病理切片有时都存在一定的诊断困惑，针吸细胞学检查准确率最低，其次是快速冰冻病理，最佳是石蜡病理。怀疑甲状腺癌的患者，临床上多术中行甲状腺肿物连同周围少许组织切除后送冰冻病理，待结果为恶性肿瘤后马上行单侧腺叶全切+峡叶+对侧次全切除(无肿大淋巴结肿瘤局限)。如果冰冻病理不确定，可行次全切除术。如果临床高度怀疑，暂无病理支持条件下，为了避免将来二次手术，亦可行单侧腺叶全切+峡叶+对侧次全切除(酌情适当缩小范围)，长期观察术后未发现严重并发症，甲状腺功能代偿良好。术前应向家属交代各种情况。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌病人应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　诊断甲状腺肿物良恶性最准确的检查为病理，因此选C。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　针吸细胞学检查可明确肿块的性质，判断其良恶性。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　病情重、疼痛剧烈者泼尼松治疗每次5mg，每日4次，2周后减量，全程1-2个月。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　上呼吸道感染病史，颈部疼痛，波及到耳、颞、枕部，这是亚急性甲状腺炎的典型表现;

　　甲状腺摄131Ⅰ率明显降低，与早期血清甲状腺激素水平增高呈现“背离”现象。血沉明显增快，白细胞计数一般正常或轻中度增高;这是亚急性甲状腺炎的实验室表现，当然还包括早期血清TT3、TT4、FT3、FT4均可升高，TSH可降低，TG-Ab、TPO-Ab部分患者可呈阳性。后期少数患者因甲状腺组织破坏，血清甲状腺激素水平可降低，TSH升高的特点。

　　故此，本题应该诊断为D。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　亚急性甲状腺炎实验室检查早期：红细胞沉降率明显增快，甲状腺摄碘率明显降低，但血清T3、T4可有一过性增高，血清甲状腺球蛋白也可增高。后期血清T3、T4降低，TSH增高，并随病情好转逐渐恢复正常。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　亚急性甲状腺炎常见于20～50岁女性，表现为甲状腺肿大、结节、压痛。血沉快，血FT4及FT3升高，但甲状腺摄131I率下降。B、C、E均无甲状腺压痛，甲状腺内出血无甲亢表现。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　亚急性甲状腺炎常见于20～50岁女性，表现为甲状腺肿大、结节、压痛。红细胞沉降率快，甲亢期血T3及T4升高，但甲状腺摄碘率下降。

　　15、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　患者患有甲亢，出现下肢不能活动应首先考虑为甲亢性周期性瘫痪，伴有低钾。其紧急处理措施为静脉补钾。为防止再次发作则需要治疗甲亢，应用抗甲状腺药物。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　碘甲亢时甲状腺组织中的碘已经经几乎饱和，故此时再给碘，吸收效果不好，包括碘131亦是如此。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　甲亢诊断的三个指标：①高代谢症状和体征;②甲状腺肿伴或不伴血管杂音;③血清甲状腺激素水平增高，TSH减低。

　　18、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　原发性甲状腺功能亢进：20-40岁多发，甲状腺肿大与甲亢同时出现;继发性甲状腺功能亢进：40岁以上多见，先有甲状腺肿大，多年后甲亢;高功能甲状腺腺瘤：单发结节或囊肿;甲状腺腺癌少见。患者先发现甲状腺肿大，多年后出现甲亢症状，因此考虑为继发性甲亢，结合查体无突眼、甲状腺Ⅱ度肿大、结节状。因此选C。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　结扎切断甲状腺上动脉要靠近甲状腺上极以免损伤喉上神经，结扎切断甲状腺下动脉要尽量离开甲状腺背面，以免损伤喉返神经，应切除腺体的80%～90%，术后常规放置引流，预防积血压迫气管，而且须保留腺体的背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　女性，46岁，消瘦，心悸6个月，甲状腺Ⅱ度肿大，无触痛，临床诊断为Graves病。给予丙基硫氧嘧啶(300mg/日)及心得安治疗2周，病人出现怕冷，易困倦，手足发胀，查FT3，FT4低于正常，TSH高。

　　题中患者最初表现为甲亢，用药仅两周又表现为甲减，需要考虑为桥本甲状腺炎。桥本甲亢一个临床特点是早期表现为甲亢，后期表现为甲减。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　给予丙基硫氧嘧啶(300mg/日)及心得安治疗2周，病人出现怕冷，易困倦，手足发胀，查FT3、FT4低于正常，TSH高，出现这种表现有两个原因：1.可能是因为抗甲状腺药物过量引起的。2.桥本甲状腺炎发展到后期的表现。故我们需进一步查TGAb、TPOAb测定，来鉴别引发上述症状的原因。

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　该病人前无特殊治疗方法，原则上一般不宜手术治疗，临床确诊后，应视甲状腺大小及有无压迫症状而决定是否治疗。如甲状腺较小，又无明显压迫症状者，可暂不治疗而随访观察，甲状腺肿大明显并伴有压迫症状时，应进行治疗。