2020临床执业医师内分泌系统强化题：糖尿病与低血糖症_第2页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　胰岛β细胞分泌胰岛素;胰岛α细胞分泌胰高血糖素。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　胰岛β细胞分泌胰岛素;胰岛α细胞分泌胰高血糖素。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　胰岛B细胞的分泌活动受代谢性、神经内分泌性调节以及药物等影响，其中最及时和最主要的是血糖水平的变化。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　胰岛素释放指数对确定胰岛素不恰当分泌更有意义。正常人胰岛素释放指数恒小于0.3，多数胰岛素瘤病人大于0.4，可至1.0以上。胰岛素释放指数增高，表示胰岛素分泌量与血糖浓度之间的生理关系失常。胰岛素不适当分泌过多。正常人血糖低达1.67mmol/L(30mg/dl)时，胰岛素停止分泌。但胰岛素瘤分泌胰岛素为自主性，虽血糖低至1.67mmol/L，仍继续分泌胰岛素。

　　故明确，血糖降至1.67mmol/L，胰岛素则停止释放并不跟什么病有关。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　2型由于胰岛素分泌相对不足引起的代谢紊乱，表现为胰岛素抵抗为主，伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗(胰岛素敏感性降低)。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　胰岛B细胞的分泌活动受代谢性、神经内分泌性调节以及药物等影响，其中最及时和最主要的是血糖水平的变化。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　饮食疗法是糖尿病综合治疗不可缺少的一部分，对糖尿病病人有及时和长期改善代谢的作用。可以配合运动疗法或药物治疗。只要是糖尿病人就需要采用饮食疗法。

　　药物治疗是在运动和饮食治疗无效的情况下用。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　因为目前使用的胰岛素都是仿人体胰腺的化学结构的产品，比如是动物来源的，久用后有可能产生胰岛素抗体。

　　肥胖的糖尿病人较适宜用双胍类药物。

　　肥胖的糖尿病人一般都是2型糖尿病，所以应该用:双胍类药物。

　　1型糖尿病人一般用胰岛素治疗。

　　清晨高血糖而半夜有饥饿感、出冷汗的糖尿病人应增加胰岛素剂量：出冷汗，提示可能有低血糖，不宜加胰岛素。

　　因感染发热而厌食的糖尿病人应将胰岛素剂量加倍：厌食时，要酌情调整胰岛素，而不是加倍。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　糖尿病酮症酸中毒一般治疗原则是，对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励用足胰岛素以利血糖下降和酮体消除;中度和重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。那么，无论是轻度，还是中重度，必不可少的是首先要使用胰岛素利血糖下降和酮体消除，快速缓解临床症状。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　PZI 是长效胰岛素，起效慢，作用时间长;而高渗昏迷治疗应选用RI，一般倾向于一开始即给予，但剂量宜小，并密切观测血糖及尿糖的变化，灵活使用胰岛素。

　　HNDC首次冲击量，即先以RI 10～16U/次，静脉注射，以后按每小时0.1U/kg体重持续静滴。一旦血糖降至14～17mmol/L(250～300mg/dl)时，胰岛素剂量可降到每小时0.05U/kg体重。一般常用胰岛素剂量为4～6U/h静脉滴注。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　糖尿病的诊断标准:糖尿病症状+随机血糖>11.1mmol/L(200mg/dl)，或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L(200mg/dl)。症状不典型者，需另一天再次证实，不主张做第三次OGTT。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈，因而尿糖阴性不能排除糖尿病可能。

　　血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须进行口服糖耐量试验。

　　糖化血红蛋白反映患者近8~12周总的血糖水平，为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。

　　空腹胰岛素测定是胰岛B细胞功能检查。

　　所以B为首选。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　依据糖尿病诊断标准，确诊糖尿病选用血浆血糖，因为血浆血糖比全血血糖高15%，所以应以血浆血糖为标准。糖化血红蛋白是反映此前8～12周内病人的血糖情况，所以不能用于诊断糖尿病，尿糖定性和24小时尿糖定量因病人的肾糖阈不同而异，也不能用于糖尿病的确定诊断。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　糖尿病酮症酸中毒的临床表现：

　　1.糖尿病症状 加重烦渴、尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食。

　　2.消化系统症状食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。

　　3.呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸。动脉血PH值低于7.0时，由于呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢。呼出气体中可能有丙酮味(烂苹果味)。

　　4.脱水 脱水量超过体重5%时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15%以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷、即使合并感染体温多无明显升高。

　　5.神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，至昏迷，经常出现病理反射。

　　6.其他 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。

　　故选E。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　本题选E。食物纤维能吸附肠道内的胆固醇，延缓碳水化合物的吸收，有助于血糖保持平稳。低纤维饮食，糖吸收相对较快，对功能性低血糖患者而言，血糖会先明显升高后显著降低，不稳定。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　患者体重指数为29.7，超重，因此治疗首选双胍类降血糖药物。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　本题选E。

　　2型糖尿病患者。饮食运动及二甲双胍治疗，血糖控制不理想，空腹血糖正常，餐后血糖高，宜加用α葡萄糖苷酶抑制剂。α -葡萄糖苷酶抑制剂此类降糖药的特点主要是降低餐后血糖而对降低空腹血糖无作用、安全和不增加胰岛素的分泌，且在禁食状态下服用该类药不会降低血糖，主要用于单用磺脲类或双胍类餐后血糖控制不理想的患者，或单独用于较轻的餐后血糖高者。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　患者青年女性，易出现酮症，胰岛素释放呈低平曲线，以上支持诊断1型糖尿病。

　　胰岛素的低平曲线提示患者为1型糖尿病。所以格列吡嗪是胰岛素促泌剂是禁用的。

　　运动疗法的禁忌：有并发症的糖尿病病人，如严重肝肾衰竭、心律不齐、动脉硬化、重度高血压和血管栓塞等症，应在医师指导下进行运动。

　　题干中示：易出现酮症，故不用运动疗法。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　从题干中所述患者的症状和体征，考虑存在somogyi现象。

　　somogyi现象(低血糖后高血糖)：应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人，容易在午夜发生中度低血糖。原因是在午夜时对抗激素的增加，如肾上腺素、生长激素、糖皮质激素、胰高糖素等，使血糖上升。但此时胰岛不能分泌足够的胰岛素，不能使血糖保持正常，而产生高血糖症，也可产生酮症。对此种空腹高血糖应需与真正的血糖升高相区别。最好是查清晨3时的血糖，以明确有无低血糖。对此种病人的处理，不是增加胰岛素剂量，而是减少晚餐前或睡前的胰岛素剂量。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　糖尿病人围手术期的处理:有较充分时间调整治疗措施。可用膳食控制、口服降糖药或胰岛素治疗。每日分四段测尿糖，每2～4天测空腹血糖，根据测值，每4天左右调整用药剂量，力求在10～14天内使空腹血浆糖(FPG)降到 8～9mmol/L(140～160mg/dl)以下，餐后不超过 14mmol/L(250mg/dl)，也不能低于6.6mmol/L(120mg/dl)，没有酮症及电解质紊乱。如果将做大中型手术或手术时间较长，术后需禁食一段时期的精细手术，最适合用短效胰岛素(RI)调整术前剂量，作为术中及术后剂量的参考，再按照术中及术后患者血糖进行调整。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　对于糖尿病的治疗，应当以饮食治疗和适当的体育锻炼为基础，再此基础上根据不同的病情酌情加用药物治疗。该患者血糖为7.8mmol/L，血糖水平尚可以接受，体重大大超过标准体重，所以首先考虑适当运动+饮食治疗，严密检测血糖，再根据具体情况酌情调整治疗。所以正确答案是B。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　患者有糖尿病病史，并发感染性肺炎，尿糖(+++)，糖尿病合并肺部感染时，应该及时有效控制血糖水平，才有可能治愈肺部感染，这种情况，应该选择使用胰岛素治疗。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　(1)空腹血浆葡萄糖(FPG):FPG<6.0mmol/l(110mg/dl)为正常，≥6.0～<7.0mmol/L(≥110～<126mg/dl)为空腹血糖受损(IFG)，>7.0mmol/L(126mg/dl)为糖尿病，需另一天再次证实。

　　(2)OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG):2hPG<7.8mmol/L(140mg/dl)为正常，≥7.8～<11.1mmol/L(≥140～<200mg/dl)为IGT，≥11.1mmol/L(200mg/dl)为糖尿病，需另一天再次证实。

　　(3)糖尿病的诊断标准:糖尿病症状+随机血糖>11.1mmol/L(200mg/dl)，或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L(200mg/dl)。症状不典型者，需另一天再次证实，不主张做第三次OGTT。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　该患者存在糖耐量减低，可能为妊娠期糖尿病。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　呼吸深快是酸中毒表现，而患者有1型糖尿病基础而糖尿病酮症酸中是它常见的并发症，题干没有提供任何患者有呼吸，肾脏疾病的病史，不首先考虑BC，而乳酸性酸中毒是使用双胍类药物的常见并发症，所以选D。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　这道题选D。皮肤湿冷提示低血糖发生，是它的典型症状。

　　低血糖表现：虚汗;脑晕;心跳加快;眼冒金花;颤抖;饥饿感;无力;手足发麻;说话含糊不清;烦躁;性格改变;定向障碍;癫痫发作;昏迷。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　这道题选E。

　　部分2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，餐后不示意的胰岛素过多，可出现反应性低血糖，大多发生在餐后4～5小时，尤以单纯进食碳水化合物时为著。

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　　反应性低血糖：

　　餐后低血糖反应又叫反应性低血糖。女性患者占多数，年龄偏低。主要表现为发作性的心慌、出汗、乏力，有“不由自主”感，因此得名。发作时，不宜服用糖类食物，它虽然能迅速缓解低血糖症状，但也可进一步刺激胰腺分泌胰岛素，从而加重病情。可当即吃些饼干、馒头片之类的食物。如伴有情绪焦虑，易激动，睡眠差等，还需配合一些药物治疗。

　　餐后低血糖反应也可以是2型糖尿病发病前的一种现象，这类患者进餐后胰岛素的释放慢于血糖水平的升高，因此当血液中的胰岛素浓度达到高峰时，血糖水平已开始下降，从而发生低血糖反应。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　糖尿病肾病分为5期，早期表现为间歇性微量白蛋白尿，晚期表现为持续白蛋白尿。为确诊糖尿病肾病，在早期应首选尿微量白蛋白检测，答案为D。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　本例已确诊为糖尿病肾病，即糖尿病已发生微血管并发症，此为胰岛素治疗的适应证，不能使用口服降糖药，故正确答案为E。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　对糖尿病肾病的治疗，尤其合并高血压者，应首选血管紧张素转换酶抑制剂ACEI，答案为B。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　1型糖尿病患者中断胰岛素治疗易发生酮症酸中毒。本例患者神志不清，中度脱水，呼吸深大，且有特征性烂苹果味，应诊断为糖尿病酮症酸中毒，答案为B。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　糖尿病酮症酸中毒应常规测定血电解质、血糖，进行血气分析，急查尿糖、尿酮了解是否阳性。血细菌培养对本病诊断价值不大，血培养常用于亚急性感染性心内膜炎的确诊，答案为E。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　补液是抢救糖尿病酮症酸中毒的关键环节，此外还要采用小剂量胰岛素治疗以降低血糖，答案为E。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　患者有典型Whipple三联征表现，即运动后低血糖(心悸、出汗、饥饿、精神症状)、发作时血糖<2.8mmol/l、给予糖水后症状缓解，可诊断为胰岛素瘤，答案为D。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　胰岛素瘤低血糖发作时，测定血糖、胰岛素和C肽水平，有助于明确诊断，答案为A。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　胰岛素瘤的治疗首选手术切除，不能切除者可口服二氮嗪。控制饮食、口服双胍类药物为2型糖尿病的治疗措施。普萘洛尔为治疗心律失常的药物。

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　2型糖尿病治疗首选饮食+运动疗法，糖尿病患者不管出现哪种并发症，均改为胰岛素治疗。

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　患者经饮食、运动治疗血糖控制不佳，应用降糖药物，患者体重指数29.2 超重，首选双胍类降糖药。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　4年后发现患浸润型肺结核。宜用胰岛素治疗。糖尿病合并感染为应用胰岛素治疗的适应证。

　　5、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　根据题干可知，该患者餐后2小时血糖增高，首先应明确该患者有无糖尿病，需要再次化验血糖，或考虑作OGTT，患者双膝反射减弱，肢端麻木，无明确神经系统定位体征，考虑可能为糖尿病周围神经病变，但需要首先确诊糖尿病。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　该患者体重指数为27.6，超重，故首选D。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　患者为低血糖表现，应先停药，并观察血糖，以明确诊断。

　　6、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　空腹血糖增高有两种情况：somogyi现象和黎明现象。二者鉴别需监测夜间血糖。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　如为Somogyi现象应减少胰岛素用量，黎明现象则应加大胰岛素用量。

　　7、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　发现尿糖(+)，口服葡萄糖耐量试验结果：空腹血糖≥7.0mmol/L应考虑糖尿病，再结合患者的实际情况，选D更合适。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　糖尿病运动适应证是：①2型糖尿病血糖在16.7mmol/L以下者，尤其是肥胖者;②1型糖尿病病情稳定者，宜在餐后进行，时间不宜过长，餐前胰岛素应在腹壁皮下注射，运动时不致于使胰岛素过快吸收。有下列情况时不宜进行较剧烈的体育锻炼：①1型糖尿病情未稳定或伴有慢性并发症者;②合并严重糖尿病肾病者;③伴严重高血压或缺血性心脏病者;④伴有眼底病变者;⑤糖尿病足者;⑥脑动脉硬化、严重骨质疏松或机体平衡功能障碍者。对不能主动进行体育活动者，应由他人协助进行，或进行必要的被动运动。

　　双胍类降糖药主要用于治疗2型糖尿病。治疗2型糖尿病可降低过高的血糖，降低体重，不增加血胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用。

　　8、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　患者呼吸深大，有烂苹果味，为酮症酸中毒典型体征。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　血培养常用于查找感染病原体，与本病关系不大。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　磺脲类药物的降血糖机制主要是促进胰岛β细胞分泌胰岛素，且这种作用不依赖血糖浓度，故可引起严重低血糖的副作用。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　双胍类可抑制肝脏葡萄糖输出，改善外周组织剂，通过增加靶组织对胰岛素的敏感性而降低血糖，常见副作用为体重增加和水肿。