2018临床执业医师考试消化系统题库：第四单元 _第4页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 E

　　慢性胰腺炎临床表现

　　1.症状：慢性胰腺炎症状繁多而无特异性，典型病例可出现五联征：上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻，但是同时具备上述五联征者并不多，临床上常以某一或某些症状为主要特征。

　　1.1 腹痛：为最突出的症状，90%以上的患者有程度不等的腹痛。初为间歇性，后转为持续性腹痛，性质可为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛，多位于中上腹可偏左或偏右，可放射至后背、两胁部。患者取坐位，膝屈曲位时疼痛可有所缓解，躺下或进食时疼痛加剧。

　　1.2 胰腺外、内分泌障碍的表现：慢性胰腺炎的后期，由于胰腺外分泌功能障碍，可引起腹胀、食欲减退、恶心、嗳气、厌食油腻、乏力、消瘦、腹泻以及脂肪泻等消化不良综合征的表现;同时伴有维生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲症、皮肤粗糙、肌肉无力和出血倾向等。由于胰腺内分泌功能障碍，6%～46%病人可有糖尿病或糖耐量异常。

　　1.3 其他：当胰头肿大或胰腺囊肿压迫胃、十二指肠或门静脉时，可引起消化道梗阻或门脉高压等。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。

　　胁腹皮肤呈灰紫色斑，为Grey-Tumer征，是急性胰腺炎出血坏死型的一个特征性体征。

　　血淀粉酶升高程度与病情轻重并不一致，急性水肿型可以明显升高，而出血坏死型可正常或降低。

　　出血坏死型(出现以下表现时，可以拟诊)

　　1、全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时。

　　2、烦燥不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时。

　　3、血钙显著下降到2mmol/L以下。

　　4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

　　5、与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降。

　　6、肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻。

　　7、Grey-Tumer征或Cullen征。

　　8、正铁血蛋白阳性。

　　9、肢体出现脂肪坏死。

　　10、消化道大量出血。

　　11、低氧血症。

　　12、白细胞>18×109/L及血尿素氮>14.3mmol，血糖>11.2mmol/L(无糖尿病史)。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 血钙减低,小于1.5mmol/L时,提示出血坏死性胰腺炎,预后不良,且与临床严重程度平行.

　　出血坏死型(出现以下表现时，可以拟诊)

　　1、全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时。

　　2、烦燥不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时。

　　3、血钙显著下降到2mmol/L以下。

　　4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

　　5、与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降。

　　6、肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻。

　　7、Grey-Tumer征或Cullen征。

　　8、正铁血蛋白阳性。

　　9、肢体出现脂肪坏死。

　　10、消化道大量出血。

　　11、低氧血症。

　　12、白细胞>18×109/L及血尿素氮>14.3mmol，血糖>11.2mmol/L(无糖尿病史)。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胰腺脓肿：重症胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。此时高热、腹痛、出现上腹肿块和中毒症状;②假性囊肿：常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，大小几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 Wipple三联征对于诊断胰岛素瘤目前仍有重要的临床价值，但是不是所有的胰岛素瘤的患者的临床表现都有典型的Wipple三联征，因此目前胰岛素瘤的诊断还需要实验室检查确诊。所以正确答案是E。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胰腺癌临床表现：

　　(一)上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状。

　　肿瘤常致胰管或胆管梗阻，尽管尚未引起黄疸，但胆汁排泄不畅，胆道内压力升高，胆管及胆囊均有不同程度的扩张，病人可觉腹部不适及隐痛。以往强调胰头癌的典型症状是无痛性黄疸，实际上无痛性黄疸作为首发症状仅出现10%～30%的病人。腹痛在胰头癌患者还是很常见的症状。至于胰体尾部癌，腹痛发生率更高，且可由于累及腹腔神经丛而呈显著的上腹痛和腰背痛。这种症状的出现，常提示病变已进入晚期。

　　(二)食欲减退和消瘦也是胰腺癌的常见表现

　　肿瘤常使胰液及胆汁排泄受阻，因此影响病人食欲，且有消化吸收不良，致体重明显减轻。

　　(三)梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现

　　肿瘤部位若靠近壶腹周围，黄疸可较早出现。黄 疽常呈持续且进行性加深。大便色泽变淡，甚至呈陶土色。皮扶黄染呈棕色或古铜色，有皮肤瘙痒症。

　　(四)胰头癌除致梗阻性黄疸外，亦常致胆囊肿大，可在右上腹清楚扪及。梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能。

　　(五)晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块，腹水征阳性。进一步可有恶病质及肝、肺或 骨骼转移等表现。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。

　　胰腺癌与胆石症、胆囊炎等鉴别：胆石症、胆囊炎腹痛呈阵发性绞痛，急性发作时常有发热和白细胞增高，胆石症、胆囊炎黄疸多在短期内消退或有波动，无明显体重减轻 而胰腺癌的黄疸是进行性加重,不会波动

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血清淀粉酶 在起病后数小时升高 24小时达到高峰 4～5天恢复正常; 尿淀粉酶在12~14小时开始升高，持续1~2周，下降缓慢。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题答案是：D

　　胆道结石并胰腺炎可先保守治疗控制病情，如果保守治疗病情不缓解，病情加重应立即手术治疗

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 疑似胰腺癌首选的筛查是B超，B超对晚期胰腺癌的诊断阳性率可达90%。属于记忆内容。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胰腺癌发生在胰头者占70～80%，体、尾部占20～30%，普遍全胰腺者少数。肿瘤多向胰腺外貌隆起，形成壮实支节或粗大支节、浅灰色色，肿瘤边界往往不清。癌肿大小不等于，体积小的腺癌可埋于胰实质内，但其四周的胰腺社团往往陷入硬化，有时胰腺可变型。胰腺癌有时与慢性胰腺炎很难鉴别，以至将慢性胰腺炎误为胰腺癌而行根治术。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。

　　胰腺癌最常见的组织类型为导管细胞腺癌，少见粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胰岛细胞瘤的临床表现与患者胰岛素分泌过多有关。过多胰岛素分泌导致低血糖，从而可以产生精神症状，发作性低血糖和儿茶酚胺释放症，患者由于饥饿常常加餐导致肥胖。而库欣综合症是由于肾上腺皮质激素分泌过多引起，与胰岛细胞瘤无关。所以正确答案是D。

　　15、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已是晚期，手术切除的机会少。故外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围，采取不同的手术方式。

　　ABE项均是导致胰腺癌切除率低的原因，但是A项是主要原因。

　　16、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 SAP的治疗

　　1、监护：有条件应转入ICU，低氧血症予面罩吸氧，ARDS予正压辅助呼吸，严重麻痹性肠梗阻者予持续鼻胃管减压。

　　2、液体复苏：初期每日补液5-10 L，HCT(PVC)>50%,提示血容量不足,需紧急补液;<25%,应补充红细胞。ALB<20 g/L，应补充。

　　3、预防感染：选择性肠道去污;静脉予抗生素(广谱+甲硝唑，14天);肠内营养

　　4、营养支持

　　5、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：PPI和H2受体阻滞剂可预防应激性溃疡，多主张在SAP时使用。

　　生长抑素及其类拟物可直接抑制胰腺外分泌，但国外报道其疗效尚未最后证实。国内绝大多数学者主张在SAP治疗中使用。

　　其它药物或疗效尚待证实，或缺乏循证医学证据的有力支持。

　　6、预防和治疗肠道衰竭

　　7、内镜治疗：针对胆源性AP，行胆道紧急减压引流和去除嵌顿的结石。

　　8、中医治疗

　　9、手术治疗：胰腺坏死感染;胰腺脓肿;ESAP(早发性重症急性胰腺炎);ASC(腹腔间隔室综合征);胰腺假性囊肿;诊断未明确，疑有穿孔或肠坏死者。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胰腺炎诊断

　　患者有剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热与上腹压痛，但无腹肌紧张，同时血清或尿淀粉酶短期显著增高，，可为诊断依据(这个题目是比较老的题目，血清淀粉酶超过128温氏单位这个是老版教材的，因此只是需要了解即可)。

　　18、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 在急性胰腺炎的患者，胰腺的消化酶和坏死产物首先首先破坏胰腺及其周围组织，后可以进入血液，通过血液循环到各个脏器，所以胰腺炎的患者血淀粉酶升高要快于尿淀粉酶。

　　19、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 出血坏死型胰腺炎者由大量脂肪组织坏死分解出脂肪酸，与钙结合成脂肪钙，大量消耗钙，引起低血钙，低血钙程度与临床严重程度平行。

　　20、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 内科学教材：急性胰腺炎病人中。呕吐后腹痛不减轻是胰腺炎的特点祝您学习愉快!

　　教材中对此也没有给予解释，考虑是炎症本身并没有缓解。

　　急性胰腺炎腹痛是由于①各种病因导致其腺泡内酶原激活，发生胰腺自身消化的的连锁反应;②胰腺导管内通透性增加，使活性胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症。这两种原因造成胰的自身消化，破坏胰的脏层肌膜，释放炎性介质而产生的。呕吐并不能改善上述两种致病因素，所以呕吐不能减轻腹痛。

　　21、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 上消化道出血多由于应激性溃疡或黏膜糜烂所致，如果出血量不大的话严重性也不是最大的。

　　所以最严重的是D。

　　22、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性胰腺炎的局部基本病理改变为水肿、出血、坏死，可分三型。a.水肿型胰腺炎：最常见，胰腺水肿、增大、变硬，表面充血，小网膜囊内一般无渗液b.出血型胰腺炎：较少见，胰腺充血水肿、散布出血灶，腹腔内可有大量血性渗液;C.坏死型胰腺炎：罕见，胰腺除水肿、出血外，可见片状坏死区，腹腔内血性渗液混浊恶息。

　　【该题针对“胰腺疾病”知识点进行考核】

　　【答疑编号100109864】

　　23、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 暴饮暴食是外国引起胰腺炎的最常见因素;而本题给出的是我国发生此病的最常见因素，则是是选项A!教材中有描述

 

　　24、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆总管和胰管在壶腹部有共同通路和开口，因此，A是正确的。

　　BCE的描述对，但它们不是致病的解剖基础。

　　胰腺不属肝门部。

　　25、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 题干意思是慢性胰腺炎长期发病，损伤胰腺，会引起胰腺功能减退，表现出胰腺功能不全表现，这种表现一般出现在慢性胰腺炎发生后多久

　　此题答案设定为C。

　　教材中对此也没有明确的解析，一般认为是从统计学观察得到的结论。

　　26、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。

　　参照内科学慢性胰腺炎章节，约3.6%-5%的慢性胰腺炎发展成胰腺癌。

　　27、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 A是错误的。出血坏死性胰腺炎血淀粉酶值可正常或低于正常。

　　B是错误的。血淀粉酶在发病后6-12小时开始升高，48小时开始下降下降，持续3-5天。

　　C是错误的。血淀粉酶超过正常值3倍可确诊为急性胰腺炎。

　　E是错误的。尿淀粉酶发病后12-14小时开始升高，下降缓慢，持续1-2周。

　　28、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 首先明确答案选择D.

　　分析：急性胰腺炎是常见的急腹症之一,是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。临床上以急性上腹痛及血尿淀粉酶升高为特点,病情轻重不等,依据临床表现和病理变化分为急性水肿型和出血坏死2大类.腹膜腔出血时,腹膜后血液通过组织间隙渗至腹壁皮下组织,在脐周围皮肤出现的淤斑称为Cullen征,常见于出血坏死型胰腺炎.

　　29、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 抗胆碱药物起到解痉作用，但是当出现肠麻痹时再用抗胆碱药物会加重病情，所以不能用，所以此题选E.可以用糖皮质激素：具有强大的抗炎、抗过敏功能，早期应用有助于改善症状。

　　30、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。

　　奥曲肽可以直接抑制胰腺的外分泌，但国外报导尚未最后确认。国内学者主张在SAP时使用。

　　奥曲肽保留了天然生长抑素的药理学活性，且具有长效的作用。可抑制脑垂体前叶生长激素和促甲状腺激素的分泌，还能抑制胃肠胰(GEP)内分泌激素的病理性分泌过多。奥曲肽对生长激素、胰升糖素和胰岛素分泌的抑制作用，比天然生长抑素的作用更强，特别对生长激素和胰升糖素的抑制有选择性的作用。对肢端肥大症患者的研究证明，奥曲肽对生长激素的分泌可产生较强而持久的抑制作用，与对健康人的作用相似。另外，当奥曲肽抑制作用消失后，未观察到生长激素分泌的反射性增加。

　　关于急性胰腺炎的治疗临床上一般不用糖皮质激素。

　　31、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性胰腺炎时，进入腹腔的脂肪酶，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙 所以血清钙<1.98mmol/L(8mg)，则提示病情严重，预后差。

　　其他几项为干扰项

　　32、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C

　　急性胰腺炎的病因尚未完全明了，缺乏统一解释，可能有如下几种。

　　1.共同通道梗阻 约70%的人胆胰管共同开口于Vater壶腹，由于多种原因，包括壶腹部结石、蛔虫或肿瘤压迫而阻塞，或胆道近段结石下移，造成Oddi括约肌炎性狭窄，或胆系结石及其炎症引起括约肌痉挛水肿，或十二指肠乳头炎、开口纤维化，或乳头旁十二指肠憩室等，均使胆汁不能通畅流入十二指肠内，而返流至胰管内，胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，具有高度活性的胰蛋白酶进行“自我消化”，发生胰腺炎。据统计约30～80%为胆囊炎胆石症所引起。

　　2.暴饮暴食 酒精对胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管内压骤增，诱发本病。有人统计急性胰腺炎约20～60%发生于暴食酒后。

　　3.血管因素 实验证实：向胰腺动脉注入8～12μm颗粒物质堵塞胰腺终未动脉，可导致急性出血坏死型胰腺炎。可见胰腺血运障碍时，可发生本病。当被激活的胰蛋白酶逆流入胰间质中，即可使小动脉高度痉挛、小静脉和淋巴管栓塞，从而导致胰腺坏死。

　　4.感染因素 腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症，尤其腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力，也易引起胰腺急性发病。

　　5.手术与外伤 腹部创伤如钝性创伤或穿透性创伤，均可以引起胰腺炎。手术后胰腺炎约占5%-10%，其发生可能为：

　　(1)外伤或手术直接损伤胰腺组织及腺管，引起水肿、胰管梗阻或血供障碍。

　　(2)外伤或手术中如有低血容量性休克，胰腺血液灌注不足，或有微血栓形成。

　　(3)手术后胰液内胰酶抑制因子减少。

　　(4)ERCP检查时注射造影剂压力过高，可引起胰腺损伤，出现暂时性高淀粉酶血症，或出现急性胰腺炎。

　　(5)器官移植后排斥反应和免疫抑制剂的应用也可诱发。

　　6.其他 如高血钙、甲旁亢，某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素等，及遗传因素、精神因素等均可诱发本病。

　　33、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 我国急性胰腺炎的最主要的病因是胆道疾病，在临床上的情况多是老年人急性胰腺炎的常见病因是胆道疾病，而青强壮年则是暴饮暴食的多见一些，但是总体上来说我国急性胰腺炎的最主要的病因是胆道疾病，欧美国家急性胰腺炎的常见病因是饮酒和暴饮暴食。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑本题选E。

　　用排除法最容易解答：

　　题干中没有任何关于结石的提示，故不选B。

　　AST和AKP的升高，都提示有大量的肝细胞坏死。

　　AFP正常，提示暂不考虑肝癌，排除C。

　　同样题干也没有肝炎和肝硬化的实验室诊断指标排除AD。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 痛苦容貌，腹胀，全腹肌紧张，压痛及反跳痛，上腹部为重，肠鸣音消失，肝浊音界存在，很重的腹膜炎，

　　血清淀粉酶320单位(温氏法)，血钙1.5mmol/L(6mg/DL)，考虑重症胰腺炎。

　　选D。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胰岛素瘤根据典型的Whipple三联症诊断多无困难，即：①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者;②发作时血糖低于2.78mmol/L;③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 有明显的饮食因素，有恶心呕吐、发热、腹痛、白细胞高。虽然血尿淀粉酶不高，但淀粉酶不是诊断胰腺炎所必须的。先考虑是急性胰腺炎或胆系炎症或急性胃粘膜损伤(包括溃疡)。在明确诊断前，先予禁食解痉，适当止痛，抗生素可用，抑肽酶的作用可能不大，但也可用。待明确诊断后进一步治疗。

　　因为已经考虑患者为急性胰腺炎，经过诊断和对症治疗后，病情会逐步控制，所以，我们解痉、镇痛不会影响治疗。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性胰腺炎临床表现

　　1.腹痛：是主要的临床症状。腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射;胰体部以上腹部正中为主;胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12～48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。

　　2.恶心、呕吐：常与腹痛伴发。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶尔可伴咖啡样内容。

　　3.腹胀：初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。

　　4.腹膜炎体征：水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，范围较广或累及全腹。深度休克时，体征反而不明显。

　　5.其他：初期常呈中度发热，约38℃左右。体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑(Grey-Tuner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。血钙低于1.87mmol/L常提示病情严重。

　　急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大为增加，是诊断本病的重要的化验检查。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胃泌素瘤即卓-艾综合征，是以难治性或非寻常性消化性溃疡、高胃酸分泌、非β胰岛细胞瘤为特征的临床综合征。最常见的临床表现是消化性溃疡，见于90%～95%的胃泌素瘤病人，其临床症状常与普通消化性溃疡病人类似。

　　胰岛素瘤：

　　胰岛素瘤(lusulinoma)为胰岛B细胞肿瘤，亦称内源性高胰岛素血症，占胰岛细胞肿瘤的70～75%。大多数为良性，恶性者占10～16%。。临床表现为胰岛素过多或低血糖综合征

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 答案为E

　　血淀粉酶64温氏单位在正常范围内(正常值8～64温氏单位)，血清淀粉酶在发病后1～2小时即开始增高，8～12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，而本题患者发病已12小时，但血清淀粉酶没有增高，故可排除A

　　根据：

　　1.溃疡病史

　　2.诱因饮酒

　　3.突然上腹部剧痛，伴恶心呕吐，突然发生是溃疡病穿孔的最具特征性症状

　　4.体征肝浊音界下移，右上腹紧张，压痛，反跳痛明显，移动性浊音(+)提示有腹膜炎

　　5.白细胞计数增高，血清淀粉酶可轻度增高(本题正常高限)，不支持胰腺炎

　　综上所述E为最佳答案

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胰腺囊肿(pancreatic cyst)包括真性囊肿、假性囊肿和囊性肿瘤。真性囊肿有先天性单纯囊肿、多囊病、皮样囊肿、潴留囊肿等，囊肿内壁覆有上皮。囊性肿瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊肿的囊壁为纤维组织构成，不覆有上皮组织，临床上胰腺囊肿以假性囊肿最多见。这里仅介绍胰腺假性囊肿。

　　少数假性囊肿无症状，仅在B超检查时发现。大多数病例临床症状系由囊肿压迫邻近脏器和组织所致。约80%～90%发生腹痛。疼痛部位大多在上腹部，疼痛范围与囊肿位置有关，常向背部放射。疼痛的发生系由于囊肿压迫胃肠道、后腹膜、腹腔神经丛，及囊肿和胰腺本身炎症所致。有恶心、呕吐者约20%～75%;食欲下降者约有10%～40%。体重下降约见于20%～65%的病例。发热常为低热。腹泻和黄疸较为少见。囊肿如果压迫幽门可导致幽门梗阻;压迫十二指肠可引起十二指肠郁积及高位肠梗阻;压迫胆总管可引起阻塞性黄疸;压迫下腔静脉引起下腔静脉梗阻症状及下肢浮肿;压迫输尿管可引起肾盂积水等。纵隔内胰腺假性囊肿可有心、肺和食道压迫症状，发生胸痛、背痛、吞咽困难、颈静脉怒张等。如果假性囊肿伸展至左腹股沟、阴囊或直肠子宫隐窝等处，可出现直肠及子宫受压症状。

　　体格检查时，约于50%～90%患者上腹部或左季部有包块可扪及。包块如球状，表面光滑，鲜有结节感，但可有波动感，移动度不大，常有压痛。

　　X线钡餐检查对胰腺假性囊肿亦有定位价值，除可排除胃肠腔内病变外，尚可见到囊肿对周围脏器的压迫和移位征象

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎：经3～5天积极治疗常可治愈。治疗措施：①禁食;②胃肠减压;③静脉输液，积极补足血容量，注意维持热能供应，维持水电解质和酸碱平衡;④止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶，禁用吗啡，以免引起0ddi括约肌痉挛;⑤抗生素：由于急性胰腺炎属化学性炎症，抗生素并非必要;但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用1～2种抗生素;⑥抑酸治疗：静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

　　重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救，除上述治疗措施还应：

　　(1)监护应转入重症监护病房(ICU)

　　(2)维持水、电解质平衡，保持血容量

　　(3)营养支持

　　(4)抗菌药物

　　(5)抑制胰液分泌

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D

　　糖皮质激素类药物可使胰液分泌增加，所以不能极早选用，只有在急性坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200-300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液内滴注。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 B

　　急性胃炎、急性肝炎不会引起血压下降;急性肾功能衰竭无明显的上腹痛;患者年龄较轻，急性心肌梗死的可能性小，且伴有呕吐等腹部不适的心梗常为下壁心梗，但下壁心梗影响循环的可能性小，故综合考虑急性胰腺炎的可能性最大。血淀粉酶的升高与病情不成比例，出血坏死性胰腺炎血淀粉酶可正常或低于正常。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E,

　　患者出现腹痛,胁腹皮肤呈灰紫色斑,血淀粉酶高,考虑胰腺炎,胁腹皮肤呈灰紫色斑就是我们通常说的Grey-Turner征,是急性胰腺炎出血坏死型特征性表现,其他选项都不会出现这个征象,所以答案选择E 。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E。

　　患者血淀粉酶高，呕吐后腹痛不缓解，需要考虑胰腺炎可能，不能排除。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 水肿型胰腺炎一般情况下发病不是很急，且症状相对较轻。急性出血性胰腺炎。发病急，且可以并发不同程度的多器官功能衰竭，如：急性呼吸衰竭，突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀等。

　　此题中患者出现了呼吸困难，40次/分。所以考虑为急性呼衰。

　　所以此题考虑为急性出血坏死型胰腺炎合并成人呼吸窘迫综合征

 

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心电图可排除心梗的可能，在心梗时有可能会造成上腹牵扯痛。而E尿淀粉酶在4小时时还没有变化，属于不必要的检查。故选E。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 首先长期饮酒者是发生胰腺炎的一个诱因。

　　急性胰腺炎概括的表现是：急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血、坏死和自溶，故又可出现休克、高烧、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。

　　故可明确诊断E

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 此题中患者有上腹疼痛病史7年余，且进高脂餐易出现疼痛，考虑慢性胰腺炎的可能性大，ERCP(经十二指肠镜逆行胰胆管造影)对诊断慢性胰腺炎有重要价值。可显示主胰管口径增大而不规则，可呈串珠状，胰管扭曲变形。

　　胆囊结石为慢性胰腺炎的发病病因。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 慢性胰腺炎临床表现

　　1.症状：慢性胰腺炎症状繁多而无特异性，典型病例可出现五联征：上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻，但是同时具备上述五联征者并不多，临床上常以某一或某些症状为主要特征。

　　1.1 腹痛：为最突出的症状，90%以上的患者有程度不等的腹痛。初为间歇性，后转为持续性腹痛，性质可为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛，多位于中上腹可偏左或偏右，可放射至后背、两胁部。患者取坐位，膝屈曲位时疼痛可有所缓解，躺下或进食时疼痛加剧。 考虑坐位或膝屈曲位时可以减少胃肠的牵涉痛。

　　1.2 胰腺外、内分泌障碍的表现：慢性胰腺炎的后期，由于胰腺外分泌功能障碍，可引起腹胀、食欲减退、恶心、嗳气、厌食油腻、乏力、消瘦、腹泻以及脂肪泻等消化不良综合征的表现;同时伴有维生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲症、皮肤粗糙、肌肉无力和出血倾向等。由于胰腺内分泌功能障碍，6%～46%病人可有糖尿病或糖耐量异常。

　　1.3 其他：当胰头肿大或胰腺囊肿压迫胃、十二指肠或门静脉时，可引起消化道梗阻或门脉高压等。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者有血压80/50mmHg，脉搏120次/分提示中毒休克，应该补液，但是题干信息中没有给出休克的临床表现，只给出腹痛，说明此题考察的是急性重症胰腺炎的用药。依据题意和选项，E为最佳选择。

　　考虑患者为急性重症胰腺炎，在急性胰腺炎的胰酶自身消化的过程中，胰酶过多的分泌和释放对病情起了加重的作用。 使用抑制胰酶分泌的药物如奥曲肽(善宁)和生长抑素(施他宁)成为临床最基本的方法。 这类药物通过抑制胰酶分泌，可降低并发症和病死率。所以，本题选E?

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 题干中有非常重要的信息：淀粉酶值显著升高。这是急性胰腺炎的典型表现。

　　所以，最佳答案是B不是A。

　　21、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题干信息提示，急性重症胰腺炎患者出现急性肾衰竭，血液透析的适应症包括：①急性肾功能衰竭。②急性药物或毒物中毒。③慢性肾功能衰竭。④肾移植前的肾功能衰竭或移植后排异反应使移植肾无功能者。⑤其他疾病(肝功能衰竭、精神分裂症、牛皮癣等)。

　　故本题选E

　　22、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 (N-苯甲酰-L酪氨酰对氨苯甲酸，简称BT-PABA试验)BT-PABA是一种人工合成肽，口服后经胰液的作用可分解成对氨基苯甲酸，自小肠吸收而从尿中排泄。当胰腺外分泌功能减退，糜蛋白酶分泌不足时，可致尿对氨基苯甲酸(尿PABA)含量减少，约为正常量的60%。此方法简便易行，是诊断慢性胰腺炎的方法。

　　CT检查可见胰腺缩小---这提示慢性胰腺炎;血糖正常，葡萄糖耐量试验异常---这提示了隐性糖尿病的存在，故综合考虑选择E项最为妥当.

　　23、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 答案选择：A

　　血清CCK-PZ浓度促胰酶素(CCK-PZ)、显著提高是诊断慢性胰腺炎的辅助检查之一,而腹泻可以考虑患者胰腺外分泌功能障碍,引起的脂肪泻

　　血清CCK-PZ测定

　　用放射免疫法测定血中CCK-PZ含量，对诊断慢性胰腺炎有帮助。正常空腹为60 pg/mL，慢性胰腺炎患者，可达8000 pg/mL，这是由于慢性胰腺炎时胰酶分泌减少，对于CCK-PZ分泌细胞的反馈抑制减弱所致。

　　24、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 男性，46岁，上腹痛10年向腰背部放散，近一年常出现空腹痛，夜间痛，十二指肠镜检查有十二指肠球部溃疡(提示十二指肠溃疡)，ERCP见胆管、胰管扩张、扭曲变形(这是慢性胰腺炎的影像学表现，结合腰背部疼痛,考虑胰腺炎)，

　　25、

　　【正确答案】 D

　　26、

　　【正确答案】 D

　　27、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本病①在空腹或运动后发作;②发作时血糖<2.8mmol/L;③口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解，为Whipple三联征。胰岛素瘤主要表现为Whipple三联征。

　　28、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胆汁反流为急性胰腺炎最常见原因。由于大部分的人胆总管与主胰管均在进入十二指肠乳头前汇合，所以一些胆道疾病如胆石症，胆管炎，胆道蛔虫等，可使胆汁向胰管逆流并激活胰酶，冋时也导致胰管内胰酶引流不畅，胰液逆流而引起胰腺组织损害。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 选A。

　　在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹、恶心呕吐、体重下降和发热等，腹部扪及囊性肿块时，应首先考虑假性胰腺囊肿形成的可能。及时进行检查，作出诊断

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性胰腺炎的诊断依据主要是血、尿淀粉酶测定;

　　腹部B超：应作为常规初筛多拉检查。急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常;亦可了解胆囊和胆道分钟情况;后期对脓肿及假性囊肿有的药诊断意义。但因患者药物腹胀常认识影响其观察。

　　因为题干是为进一步明确诊断需进行以下哪项检查，所以，考虑选C

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　<4>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胰腺脓肿多发生在急性胰腺炎4周后。胰腺假性囊肿多在急性胰腺炎起病2周后发生，4-6周达高峰。

　　问题问的是在发生急性胰腺炎之后最可能发生哪种并发症，并不是现在就已经发生了。在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹、恶心呕吐、体重下降和发热等，腹部扪及囊性肿块时，应首先考虑假性胰腺囊肿形成的可能。及时进行检查，作出诊断。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C

　　患者为老年患者，急性胰腺炎症状不典型，腹痛不明显，可以由于胰腺大面积坏死，胰酶升高不明显，但是血钙降低，是急性胰腺炎出血坏死型特征性，预后不良表现

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 出血坏死型胰腺炎伴有休克时，是可以应用肾上腺皮质激素的。

　　补钙是对的,但不是有决定性意义 。

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 补钙是对的,但不是有决定性意义 。胰腺炎用肾上腺皮质激素可减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。急性胰腺炎都有明显低钙血症的，一般也就是稍微有点下降而已。一般往往是急性重症胰腺炎，比较多见的，这是与脂肪组织坏死，组织内皂钙形成有关。如果明显血钙下降，说明你病变比较广泛，病情比较危重的。所以只补钙肯定不正确，还要及积治疗胰腺炎

　　老年患者，急性胰腺炎，但血钙降低(低于2.0即可提示有重症胰腺炎的可能)，所以，影响其预后的因素有年龄问题，再者就是血钙降低

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性胰腺炎临床表现

　　1.腹痛：是主要的临床症状。腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射;胰体部以上腹部正中为主;胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12～48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。

　　2.恶心、呕吐：常与腹痛伴发。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶尔可伴咖啡样内容。

　　3.腹胀：初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。

　　4.腹膜炎体征：水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，范围较广或累及全腹。深度休克时，体征反而不明显。

　　5.其他：初期常呈中度发热，约38℃左右。体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑(Grey-Tuner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。血钙低于1.87mmol/L常提示病情严重。

　　急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大为增加，是诊断本病的重要的化验检查。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 血钙降低系胰腺炎引起腹内脂肪坏死皂化与钙结合所致，降低的程度和胰腺炎的严重性有关，如血钙低于7mg%，示预后不良。血糖升高在胰腺炎病人也较常见，重要性不如血钙降低。

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 一般来说，非急性出血坏死性胰腺炎很少使用

　　当急性胰腺炎病情发展出现脓毒性休克时，才有使用糖皮质激素的可能。在脓毒性休克的治疗中，糖皮质激素可以改善微循环，减轻中毒症状，稳定溶酶体膜及防止脑水肿。近年发现糖皮质激素可抑制休克相关介质TNF基因转录，阻止TNF合成，但当mRNA转译已开始时，糖皮质激素则不起作用。故对已进展的脓毒症，糖皮质激素不能改善预后。

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根据临床表现本病诊断为急性胰腺炎。血清淀粉酶在发病后数小时开始升高，24小时达高峰，4～5天后恢复正常。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 禁食、胃肠减压适用于腹痛、腹胀、呕吐严重者。

　　<4>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胰腺假性囊肿常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织。

　　5、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者酗酒，暴饮暴食后发病，酒精及暴饮暴食可刺激胰液大量分泌，大量饮酒导致Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻，胰液引流不畅，逆流而损害胰腺组织。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 血清淀粉酶在发病后数小时升始升高，24小时达高峰，4～5天后恢复正常。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 因为脂肪类食物可促进缩胆囊素的产生而增强胆囊的收缩，如果胆道口括约肌不能及时弛缓使胆汁流出，则可发生有上腹部不适的感觉。因此在胆囊炎胆石症急性发作期，应禁食脂肪类食物，不要饱餐，而应采用高碳水化合物流质饮食如稀饭等】

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性胰腺炎常发生在大量饮酒和(或)暴饮暴食后。发病前可没有胆囊疾病的表现。

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。几乎每个急性发作病人都有疼痛，如无疼痛可基本排除本病。

 

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 A.磷酯酶A2：在胆酸参于分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂，后者可引起胰腺组织坏死与溶血。

　　B.弹力蛋白酶：水解血管壁的弹性纤维，致使胰腺出血和血栓形成。

　　C.激肽酶：使激肽酶原变为激肽和缓激肽，造成血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克。

　　D.胰蛋白酶：催化胰酶系统。

　　E.脂肪酶：参于胰腺及周围脂肪坏死。

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 A.磷酯酶A2：在胆酸参于分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂，后者可引起胰腺组织坏死与溶血。

　　B.弹力蛋白酶：水解血管壁的弹性纤维，致使胰腺出血和血栓形成。

　　C.激肽酶：使激肽酶原变为激肽和缓激肽，造成血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克。

　　D.胰蛋白酶：催化胰酶系统。

　　E.脂肪酶：参于胰腺及周围脂肪坏死。

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 磷酯酶A2：在胆酸参于分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂，后者可引起胰腺组织坏死与溶血。

　　<4>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 A.磷酯酶A2：在胆酸参于分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂，后者可引起胰腺组织坏死与溶血。

　　B.弹力蛋白酶：水解血管壁的弹性纤维，致使胰腺出血和血栓形成。

　　C.激肽酶：使激肽酶原变为激肽和缓激肽，造成血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克。

　　D.胰蛋白酶：催化胰酶系统。

　　E.脂肪酶：参于胰腺及周围脂肪坏死。

　　<5>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 A.磷酯酶A2：在胆酸参于分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂，后者可引起胰腺组织坏死与溶血。

　　B.弹力蛋白酶：水解血管壁的弹性纤维，致使胰腺出血和血栓形成。

　　C.激肽酶：使激肽酶原变为激肽和缓激肽，造成血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克。

　　D.胰蛋白酶：催化胰酶系统。

　　E.脂肪酶：参于胰腺及周围脂肪坏死。