2016年《临床操作指导》高频考点：气管切开术_第2页

　　【注意事项】

　　1.婴幼儿、呼吸困难严重、烦躁不安，或颈前有肿块压迫者，估计术中难度较大，最好与麻醉师协商，先插入气管内插管，既可保持呼吸通畅，又可从容地进行手术。

　　2.气管切开时需专人固定头部，尤其是烦躁不安的患者和小儿。体位不正，暴露气管较困难，头未固定好，气管偏斜，气管切口不正，易发生术后并发症。

　　3.分离气管周围组织时不要偏离中线，不要分离太宽、太深，以免损伤重要血管和神经。

　　4.要认清标志，特别是小儿气管细软，容易将环状软骨当做气管环切开。一般切开2、3、4气管环，不得低于第5环。小儿不应作气管造口术，以免后遗气管狭窄。

　　5.气管切口大小要与气管套管相应，切口太长，气管套管容易活动，造成气管前壁损伤，引起继发性出血;切口太小，放置套管时压迫软骨环使之内翻，容易导致气管坏死，引起疤痕狭窄和拔管困难。

　　6.保持套管内管通畅，每4～6小时定时清洗内管。

　　7.保持下呼吸道通畅，及时吸除分泌物，雾化治疗。

　　8.室内温度宜在22℃左右，湿度90%以上。

　　9.保持颈部切口清洁。

　　10.防止套管阻塞或脱出。

　　11.拔管前应试堵管24～48小时，呼吸平稳者方可拔管。

　　12.气管切开的并发症及预防

　　①出血：如气管切口过长过低、气管两侧分离过深、无名动脉高位异常以及患有血友病或其他出血性疾患者，可有严重出血。因此术前应详细询问病史，术中需轻柔操作、注意止血、选用适当的气管导管及术后防止感染。

　　②气管切开后的呼吸骤停：这是由于气管切开后，突然氧气吸人增多，相对的二氧化碳骤减，无足量的二氧化碳刺激呼吸中枢，从而导致中枢性呼吸骤停。遇有气管切开后呼吸骤停时，可给予二氧化碳混合气体吸入。如无此设备，则可采用人工呼吸保持气管导管的通畅，多在短时间内即可恢复自主呼吸。

　　③皮下气肿：轻者气肿仅限于颈部，多由于手术时气管前组织分离过多，切口过大，气管切口大而导管较细，或皮肤缝合过紧，使大量气体逸出挤入皮下。患者剧烈咳嗽也可加重皮下气肿。皮下气肿一般均在术后24 h停止发展，术后3～5日内吸收。严重的皮下气肿可蔓延至胸、腹甚至达腹股沟部。预防气肿的方法是：气管切口不宜大于导管，创口皮肤勿严密缝合，对气肿严重者，应将切口缝线拆除，敞开创口。

　　④纵隔气肿或气胸：为气管切开的严重并发症，多同时发生。少量空气多可自行吸收，不至影响呼吸，无需处置。大量空气进入纵隔，则可压迫心脏使循环受阻，患者面色发绀，静脉怒张，尤以胸部以上的静脉为明显，心脏浊音减低或消失，胸部X线检查可见纵隔阴影扩大，不难确诊。其处理原则：及早引流，用一细导尿管或塑料管从气管前壁在筋膜下插入纵隔，引流气体。有气胸者可采用闭式引流法，即用粗的穿刺针刺入胸膜腔，外接橡皮管，放出气体。对纵隔气肿严重者，还可请胸外科行纵隔切开引流。

　　⑤创口感染：创口感染可使邻近大血管糜烂破裂引起大出血，也可引起严重的下呼吸道感染。故手术须严格无菌操作，术后应清洁创面，全身应用抗生素控制感染。

　　⑥气管切开后呼吸仍不通畅：可能有下列情况：①选用的气管导管过细或导管内不通畅;②气管导管内粘稠分泌物或脓痂阻塞;③气管内膜状物或异物可能在气管导管以下阻塞;④肺部疾病，呼吸肌瘫痪或中枢麻痹，此时应积极寻找原因排除。

　　⑦脱管：可造成窒息死亡，为严重的并发症，应严加预防。其方法为：①气管导管必须松紧合适，固定好;②对气管切开患者应由专人护理，以防脱管不测;③对气管切开患者一般可在术后72 h更换气管导管，更换时应按照气管切开体位固定患者，于明视下置入已准备好的气管导管，在发生脱管时，应按照气管切开体位固定患者，立即将导管置入。