2018临床执业医师考试儿科学考点串讲：先天性甲状腺功能减低症

 　　先天性甲状腺功能减低症

　　(CH) 是儿科最常见的内分泌疾病

　　CH是由于甲状腺激素合成不足 所造成的，发病率为1/7000

　　先天性甲状腺功能减低症

　　下丘脑-垂体-甲状腺轴

　　甲状腺素的调节

　　甲状腺功能减低症的分类

　　①散发性：系因先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成;

　　②地方性：多见于甲状腺肿流行的山区，系由于该地区水、土和食物中缺乏碘所致。

　　甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见(90%)

　　甲状腺素合成障碍：第二常见

　　碘缺乏

　　TSH、TRH缺乏

　　母亲因素：母亲服用抗甲状腺药物或母亲患有自身免疫性疾病，存在抗TSH受体抗体，均可通过胎盘而影响胎儿，造成甲减，亦称暂时性甲减，通常在3个月后好转。

　　终末器官无反应

　　（一）病因

　　甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见（90%）

　　甲状腺素合成障碍：第二常见

　　碘缺乏

　　TSH、TRH缺乏

　　母亲因素：母亲服用抗甲状腺药物或母亲患有自身免疫性疾病，存在抗TSH受体抗体，均可通过胎盘而影响胎儿，造成甲减，亦称暂时性甲减，通常在3个月后好转。

　　终末器官无反应

　　（二）临床表现

　　智力落后

　　生长发育迟缓

　　基础代谢率低下

　　1.新生儿期的表现

　　非特异性生理功能低下表现：

　　三超: 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟

　　三少: 少吃、少哭、少动

　　五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低

　　(1)特殊面容和体态

　　头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部黏液水肿，眼睑水肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量>1.5，腹部膨隆，常有脐疝

　　2.典型症状

　　先天性甲低，男孩，13岁

　　(1)特殊面容和体态

　　头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部黏液水肿，眼睑水肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量>1.5，腹部膨隆，常有脐疝

　　(2)神经系统症状

　　智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝

　　运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟

　　(3)生理功能低下

　　精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少

　　嗜睡，纳差，声音低哑

　　体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低

　　肠蠕动慢，腹胀，便秘

　　3.地方性甲状腺功能减低症

　　临床表现为两种不同的症候群。

　　(1)“神经性” 综合征——以共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智能低下为特征，但身材正常且甲状腺功能正常或仅轻度减低。

　　(2)“黏液水肿性”综合征——以生长发育和性发育落后，黏液水肿，智能低下为突出特征，血清T4降低，TSH增高，约25%患儿有甲状腺肿大。

　　4.TSH和TRH分泌不足(垂体和下丘脑的问题!)

　　患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状

　　低血糖(ACTH缺乏)

　　小阴茎(Gn缺乏)

　　尿崩症(AVP缺乏)

　　（三）辅助检查

　　新生儿筛查

　　1.新生儿筛查

　　生后2～3d, 新生儿干血滴纸片, 检测TSH浓度

　　>15-20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊

　　2.血清T4、T3 、TSH测定

　　任何新生儿筛查结果可疑

　　临床有可疑症状

　　如T4降低、TSH明显升高即可确诊。

　　血清T3浓度可降低或正常

　　3.TRH刺激试验

　　若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。

　　方法：静注TRH 7μg/kg

　　结果判定：正常者在注射20～30min内出现TSH峰值，90min后回至基础值。

　　若未出现高峰，应考虑垂体病变;

　　若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。

　　随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用，一般毋需再进行TRH刺激试验

　　（四）诊断与鉴别诊断

　　1.诊断 根据典型临床症状与甲状腺功能测定，不难诊断。

　　2.鉴别诊断

　　先天性巨结肠

　　21-三体综合征

　　佝偻病

　　骨骼发育障碍的疾病

　　（五）治疗和预后

　　1.治疗原则

　　早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂。

　　2.治疗药物

　　L-甲状腺素：

　　起始剂量：

　　<6个月婴儿8～10μg/(kg·d);

　　6～12个月为5～8μg/(kg·d);

　　大剂量为10～15μg/(kg·d)。

　　每日服用一次即可。

　　用药合适指正：

　　甲状腺功能——TSH浓度正常，血T4正常偏高值，以备部分T4转变成T3：：

　　临床表现——每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/min、婴儿140次/min，智力进步

　　用药不合适表现：

　　药量过小：影响智力及体格发育，达不到治疗目的

　　药量过大：人为甲亢，消耗过多，造成负氮平衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等。

　　预 后

　　预后与开始治疗的时间密切相关。

　　如果出生后3个月内开始治疗，预后较佳，绝大多数的患儿会有正常的发育和智力。

　　如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，则其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是正常的智力仍会受到严重损害。

　　(六)随访

　　治疗开始时，每2周随访1次

　　血清TSH和T4正常后，每3个月1次

　　服药1～2年后，每6个月1次

　　【例题】

　　新生儿甲状腺功能减低症常见于

　　A.早产儿

　　B.足月儿

　　C.小于胎龄儿

　　D.过期产儿

　　E.低出生体重儿

　　『正确答案』D

　　【例题】

　　先天性甲状腺功能减低症的新生儿筛查下列哪项是错误的

　　A.生后2～3天的新生儿

　　B.应用干血滴纸片

　　C.测TSH的浓度

　　D.TSH>20mU/L时即可确诊

　　E.该方法简便实用

　　『正确答案』D