2018临床执业医师考试儿科学考点串讲：营养和营养障碍性疾病_第2页

　　(七)预防

　　(1)胎儿期预防：

　　孕母应注意摄入富含维生素D及钙、磷的食物，并多晒太阳，冬春季妊娠或体弱多病者可于孕后期给予维生素D及钙剂。

　　(2)新生儿期预防：

　　自出生2周后即应补充维生素D，一般维生素D每日生理需要量为400IU，连续服用。不能坚持者可给维生素D 10万～20万IU一次肌肉注射(可维持2个月)。

　　(3)婴幼儿期预防：

　　提倡母乳喂养，及时添加辅食，增加户外活动。多晒太阳是预防佝偻病简便有效措施。

　　一般维生素D每日需要量为400IU。

　　2岁以后小儿生长发育减慢，户外活动增多，饮食多样化，一般已不需补充维生素D制剂。如果饮食中含钙丰富不必加服钙剂。

【例题】维生素D缺乏性佝偻病最可能的早期诊断指标是 　　A.日光照射不足及维生素D摄入不足 　　B.方颅及骨骼畸形 　　C.血钙、磷、碱性磷酸酶水平异常 　　D.长骨X线检查异常 　　E.血25-（OH）2-VD3水平下降
	『正确答案』E

【例题】维生素D缺乏性佝偻病时由骨样组织增生所致的骨骼改变为 　　A.方颅 　　B.肋膈沟（赫氏沟） 　　C.鸡胸或漏斗胸 　　D.“O”形腿或“X”形腿 　　E.脊椎后突或侧弯
	『正确答案』A

【例题】冬季出生一男婴，足月顺产，现已4个月，体重5.8kg，母乳喂养，未添加辅食，近日来，婴儿多烦躁，易激惹，夜惊，多汗，血钙、血磷、碱性磷酸酶正常，最可能的诊断是 　　A.惊吓 　　B.营养不良 　　C.佝偻病活动期 　　D.佝偻病早期 　　E.先天性佝偻病
	『正确答案』D

　　四、营养性维生素D缺乏性手足搐搦症

　　——维生素D缺乏，甲状旁腺代偿不足时，血钙下降而发病，表现为全身惊厥，手足痉挛或喉痉挛。

　　多见于6个月内婴儿。

　　(一) 病因和发病机制

　　因…血中钙离子降低，使神经肌肉兴奋性增高，

　　而…引起全身惊厥，手足痉挛或喉痉挛。

　　那个关于“钙帮”的那个传说——

　　正常血清总钙浓度为2.25～2.27mmol/L(9～11mg/dl)，依靠维生素D、甲状旁腺素和降钙素三者进行调节而保持相对稳定。

　　血清钙有三种形式：

　　结合钙(即与蛋白质结合)

　　离子钙

　　枸橼酸钙

　　其中以离子钙(游离钙)活性最强，对神经肌肉兴奋性影响最强。

　　离子钙低了就会抽!

 

　　1.血清钙离子浓度受以下因素影响

　　①血pH：

　　酸中毒时pH低，总血钙虽低，但离子钙不低，不发生抽搐，酸中毒纠正后却可发生(pH高时离子钙降低);

　　②血浆蛋白浓度：

　　蛋白质低时，蛋白结合钙减少，虽总钙量降低，但离子钙不低，故在营养不良时不发生抽搐，而输血后血浆蛋白增加，结合钙多而离子钙少则可诱发抽搐;

　　③血磷浓度：

　　血磷增加，抑制25-(OH)D3转化为1，25-(OH)2D3使血钙离子减少，出现抽搐。

　　可致离子钙↓，而“抽”的诱因——

　　酸中毒时不容易抽，酸中毒纠正后容易抽;

　　营养不良时不容易抽;输血后容易抽;

　　血磷增加时(发热、感染、饥饿)，容易抽。

　　2.引起血钙降低的主要原因如下：

　　(1)维生素D缺乏早期：

　　甲状旁腺反应迟钝，PTH尚不能充分代偿，致使血磷正常而血钙降低。

　　(2)春夏季阳光充足或开始维生素D治疗时：

　　骨脱钙减少，肠吸收钙相对不足，而骨骼已加速钙化，钙沉积于骨，使血钙降低而诱发本病。

　　(3)长期腹泻时机体钙减少。

　　(4)影响血离子钙浓度的因素：

　　酸中毒纠正后可发生;

　　营养不良时不发生抽搐，而输血后可发生;

　　有发热，感染，饥饿时，组织细胞分解释放磷，使血磷增加，钙离子下降而发生。

　　“抽”的诱因——

　　1.维生素D缺乏早期

　　2.春夏季阳光充足或开始维生素D治疗时

　　3.长期腹泻时

　　4.因离子钙↓，而“抽”

　　酸中毒时不容易抽，酸中毒纠正后容易抽;

　　营养不良时不容易抽;输血后容易抽;

　　有发热、感染、饥饿，血磷增加时，容易抽。

　　(二) 临床表现：

　　1.典型发作

　　惊厥(最常见)：无热惊厥，发作时间数秒至数分钟，抽搐后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活动如常。

　　手足抽搐：助产士手、芭蕾足;

　　喉痉挛：婴儿多见、声门痉挛，可窒息。

　　2.隐匿型发作

　　面神经征：

　　以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性。

　　腓反射：

　　以叩诊锤击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，引起足向外侧收缩者为阳性。

　　陶瑟征(Trousseau征)：

　　以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间， 5分钟内该手出现痉挛为阳性。

　　(三)诊断

　　◆病史：

　　佝偻病的症状或体征——闹/惊/汗/秃/痒;

　　不当喂养史;

　　缺乏户外活动、冬末春初发病

　　◆临床表现：抽 + 抽后玩耍如常 + 无热!

　　◆血生化：

　　血清钙低于1.75～1.88mmol/L

　　或离子钙低于1.0mmol/L

　　◆诊断性治疗：

　　钙剂治疗后抽搐停止

　　(四)鉴别诊断

　　1.其他无热惊厥性疾病：

　　低血糖症

　　低镁血症

　　婴儿痉挛症

　　甲状旁腺功能减退

　　2.急性喉炎

　　3.中枢神经系统感染性疾病

　　(五)治疗：

　　——严格遵守治疗原则和用药顺序，先治“标”，后治“本”，不可颠倒。

　　1.急救处理：

　　迅速控制惊厥和喉痉挛

　　——可用10%水合醛酸、地西泮、苯巴比妥。

　　保持呼吸道通畅，必要时插管，吸氧;

　　2.钙剂治疗：尽快给予钙剂

　　方法：10%葡萄糖酸钙5～10ml加入葡萄糖10～20ml中缓慢静脉注射(10分钟以上)或静脉滴注。

　　注意事项：

　　钙剂注射不可过快，否则有引起心跳骤停的危险。

　　每日2～3次，至惊厥停止，然后改口服。

　　钙剂不宜与乳类同服，以免形成凝块影响其吸收。

　　3.维生素D治疗

　　症状控制并应用钙剂后，可按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D。

【例题】维生素D缺乏性手足抽搐症的隐性体征是 　　A.巴宾斯基征 　　B.布鲁辛基征 　　C.面神经征 　　D.克尼格征 　　E.踝阵挛
	『正确答案』C

【例题】患儿，男，8个月。近2天无明显诱因发生惊厥2次，表现为双眼上翻，四肢抽动，呼之不应，每次持续约2分钟，发作后精神好，无发热。查体：秃枕、方颅，尚未出牙，前囟2cm。最可能的诊断是 　　A.第血糖症 　　B.低镁血症 　　C.低钙血症 　　D.婴儿痉挛症 　　E.低钠血症
	『正确答案』C

　　五、蛋白质-能量营养不良

　　蛋白质—能量营养不良简称营养不良，是因缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。

　　临床常见三种类型：

　　能量供应不足为主的——消瘦型;

　　以蛋白质供应不足为主的——水肿型;

　　介于两者之间的——消瘦-水肿型。

　　(一)病因

　　1.喂养或饮食不当;

　　2.疾病诱发

　　最常见为消化系统疾病(如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等);

　　先天畸形(唇裂、腭裂、幽门梗阻等)。

　　(二)临床表现

　　1.体重不增

　　是最先出现的症状!继之体重下降、皮下脂肪逐渐减少或消失。

　　2.皮下脂肪消失

　　腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一!

　　皮下脂肪消失顺序：腹部→躯干→臀部→四肢→面颊部。

　　3.身高低于正常：见于病久者。

　　4.精神状态：轻度可正常。重度见精神萎靡、反应差、体温偏低、脉搏细数无力、食欲差。

　　5.重要脏器功能：重度营养不良时可伴有重要脏器功能损害。

　　心电图呈低电压、T波可低平。

　　6.营养不良分型分度标准(适用于5岁以下儿童)

　　8版儿科学，根据体重低下、生长迟缓、消瘦三项指标进行分度。

　　三项指标中，符合一项即可作出诊断。

	体重低下	生长迟缓	消瘦
诊断标准	体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值-2SD下为体重低下	身高低于同年龄、同性别参照人群值的均值-2SD下为生长迟缓	体重低于同性别、同身高参照人群值的均值-2SD下为消瘦
中度	低于均值 -2SD～-3SD	低于均值 -2SD～-3SD	低于均值 -2SD～-3SD
重度	低于均值-3SD	低于均值-3SD	低于均值-3SD
指标意义	反映慢性或急性营养不良	反映慢性长期营养不良	反映近期、急性营养不良

　　(三)诊断

　　病史 + 临床表现 + 体格测量

　　(四)并发症

　　1.营养性贫血——最多见为缺铁性贫血。

　　2.各种维生素缺乏——VA缺乏最常见;

　　VD缺乏症状不明显。

　　3.感染——腹泻病→营养不良→腹泻(恶性循环)。

　　4.自发性低血糖——突然发生、面色灰白、神志不清、脉搏减弱、呼吸暂停、体温不升→呼吸麻痹死亡。

　　(五)治疗

　　1.积极处理各种危及生命的合并症——治“标”。

　　如：腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒;休克、肾衰竭、自发性低血糖、继发感染、维生素A缺乏所致的眼部损害等。

　　2.祛除病因——治“本”。

　　3.调整饮食——补!

　　4.促进消化——帮!

　　3.调整饮食——补!

　　方法：从慢从缓、越重越缓。

　　轻度：起始80-100kcal/(kg·d);蛋白质3g/(kg·d)

　　中度：起始60-80kcal /(kg·d);蛋白质2g/(kg·d);脂肪1g/(kg·d)

　　重度：起始40-60kcal /(kg·d);蛋白均1.5-2g/(kg·d) ;脂肪1g/(kg·d)

　　4.促进消化 ——帮!

　　给予各种消化酶(胃蛋白酶、胰酶等)。

　　补充缺乏的维生素和微量元素(如A/B/C，锌、铁等)。

　　血锌降低者口服1%硫酸锌糖浆，从0.5ml/(kg·d)开始，逐渐增至2ml/(kg·d)，补充锌剂摄入可促进食欲、改善代谢。

　　必要时可肌注蛋白质同化类固醇制剂，如苯丙酸诺龙。

　　每次10～25mg，每周1～2次，连续2～3周，以促进机体对蛋白质的合成、增进食欲。

　　对进食极少或拒绝进食者可试用“胰岛素葡萄糖疗法”。

　　皮下注射正规胰岛素2～3U/次，每日1～2次，在注射前需先口服20～30g葡萄糖或静注25%葡萄糖40～60ml以防发生低血糖，每1～2周为一疗程。

　　5.其他治疗

　　病情严重者、伴有明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑成分输血或输注白蛋白。

　　同时可给予要素饮食或进行静脉高营养，酌情选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂静脉滴注。

　　中医治疗......

男孩，3岁，自幼人工喂养，食欲极差，有时腹泻，身高85cm，体重7500g，皮肤干燥，苍白，腹部皮下脂肪厚度约为0.3cm，脉搏缓慢，心音低钝。 　　1.其主要诊断应是 　　A.先天性甲状腺功能减低症 　　B.营养性贫血 　　C.婴幼儿腹泻 　　D.营养不良 　　E.心功能不全
	『正确答案』D

2.假设此患儿出现哭而少泪，眼球结膜有毕脱斑，则有 　　A.维生素A缺乏 　　B.维生素B缺乏 　　C.维生素C缺乏 　　D.维生素D缺乏 　　E.维生素E缺乏
	『正确答案』A

3.此患儿清晨突然面色苍白、神志不清、体温不升、呼吸暂停，首先应考虑最可能的原因是 　　A.急性心力衰竭 　　B.低钙血症引起喉痉挛 　　C.低钾血症引起呼吸肌麻痹 　　D.自发性低血糖 　　E.脱水引起休克
	『正确答案』D

4.上述情况发生，除立即给氧外，首先应采取的措施是 　　A.给予呼吸兴奋剂 　　B.静注高渗性葡萄糖 　　C.静脉补充钙剂 　　D.给予强心剂 　　E.输液纠正脱水
	『正确答案』B

　　六、单纯性肥胖

　　单纯性肥胖是由于长期能量摄入超过消耗，导致体内脂肪积聚过多，使体重超过同年龄、同性别、同身高小儿均值的20%以上者。

　　可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、学龄前期和青春期。

　　(一)病因

　　遗传因素、营养过度、活动过少、饮食习惯及精神心理等。

　　(二)临床表现

　　1.患儿食欲旺盛、喜食甜食和高脂肪食物。

　　2.肥胖体型，但全身皮下脂肪分布均匀。可出现皮纹、易误诊为阴茎发育不良或乳房发育。

　　3.明显肥胖儿常有疲劳感，用力时气短或腿痛。

　　4.过度肥胖由于脂肪过度堆积，限制了胸廓和膈肌的运动，使通气量不足。

　　肥胖—换气不良综合征：呼吸浅快、低氧血症、气急、发绀、红细胞增多、心脏扩大、心力衰竭。

　　5.心理障碍(如自卑、孤独、胆怯等)。

　　(三)诊断

　　1.体重(与同性别、同身高均值比较)

　　≥ 10%～19%为超重

　　≥20%～29%为轻度肥胖

　　≥30%～49%为中度肥胖

　　≥50%为重度肥胖

　　2.体质指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)

　　BMI ≥ 同年龄、同性别的第95%为肥胖症。

　　3.辅助检查

　　①血甘油三酯、胆固醇大多增高，严重者可有β脂蛋白增高;

　　②可有糖耐量曲线异常，高胰岛素血症;

　　③血生长激素水平减低，生长激素刺激试验的峰值也较正常小儿为低;

　　④肝脏超声波检查常有脂肪肝。

　　(四)鉴别诊断

　　1.伴肥胖的遗传性疾病

　　2.伴肥胖的内分泌疾病

　　略!

　　(五)治疗

　　1.控制饮食

　　2.增加运动

　　3.心理治疗

　　(六)预防

　　1.加强宣传、纠正越肥胖越健康的错误观念。孕后期适当控制饮食;

　　2.强调母乳喂养、科学饮食;

　　3.养成良好饮食习惯和运动习惯;

　　4.定期监测体重。