2018临床执业医师内分泌系统考点：甲状腺疾病

　　甲状腺疾病

　　甲状腺疾病

　　(一)甲状腺的解剖

　　喉上神经:内支损伤-呛咳

　　外支损伤-音调低

　　喉返神经损伤-单侧声嘶 双侧-呼困

　　(二)甲状腺的生理

　　1.甲状腺激素的产生和分泌调节:

　　甲状腺滤泡上皮细胞：分泌T4/T3

　　血浆中：少FT4、FT3 反映甲状腺的功能状态

　　多TT3、TT4

　　T3活性高，起主要生理作用

　　T4可转化为T3

　　甲状腺激素的分泌调节：

　　下丘脑-垂体-甲状腺之间的反馈性调节

　　下丘脑(促甲状腺激素释放激素TRH)

　　垂体(促甲状腺素TSH)

　　甲状腺(T4、T3)

　　血中FT4、 FT3

　　2.甲状腺的生理作用

　　(1)生长和发育：缺乏-呆小症(克汀病)

　　(2)产热和物质代谢-双重影响

　　生理浓度　　蛋白质

　　过多　　　　蛋白质

　　过多　　　　血糖

　　过多　　　　脂肪

　　甲状腺功能亢进症

　　机体系统兴奋性增高和代谢亢进

　　(一)病因

　　1.甲状腺素产量过多：

　　最常见Graves病-弥漫性毒性甲状腺肿

　　结节性毒性甲状腺肿

　　高功能腺瘤等

　　2.甲状腺功能不增高：

　　亚急性甲状腺炎

　　桥本甲状腺炎等

　　(二)临床表现

　　1.代谢亢进及多系统

　　紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗

　　男性-阳痿、低血钾性周期性软瘫

　　女性-月经量减少、不易受孕

　　2.甲状腺肿大

　　呈弥漫性、对称性肿大

　　肿大程度与甲亢轻重无明显关系

　　质地软、表面光滑、无触痛

　　随吞咽动作上下移动

　　3.甲状腺眼征

　　①Stellwag征：瞬目减少;

　　②Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂

 

　　③Mobius征：集合运动减弱

　　④Joffroy征：上视时无额纹出现

　　突眼

　　4.其他症状:色素沉着、糖尿病等

　　5.特殊类型甲亢

　　(1) T3型：TT3与FT3高而TT4、FT4正常

　　(2)淡漠型：神志淡漠、反应迟缓

　　(3)妊娠期甲亢：易流产

　　(4)甲状腺炎

　　亚甲炎：上感史+疼痛+局部质硬

　　可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大

　　桥本甲亢：血中抗体成分升高

　　(5)亚临床甲亢：没有明确的甲亢症状

　　(三)诊断与鉴别诊断

　　FT3、FT4(或TT3、TT4)增高

　　TSH降低符合甲亢

　　不论何种原因的甲亢

　　TSH最先出现降低

　　(四)甲状腺功能检测

　　FT3、FT4

　　TT3、TT4

　　TSH--TSH水平变化较TT4、TT3、FT4、FT3更敏感

　　甲状腺自身抗体:TPOAb、TgAb、TRAb

　　TRH

　　甲状腺超声检查

　　甲状腺核素检查

　　CT和MRI检查

　　(五)治疗

　　抗甲状腺药物

　　甲基硫氧嘧啶-MTU

　　丙基硫氧嘧啶-PTU

　　抑制甲状腺素合成过程中的酶

　　抑制外周T4转变为T3

　　用药指征:小甲状腺轻、中度以下甲亢，初次治疗;

　　年龄较小，不宜手术者、孕期甲亢;

　　突眼较严重者等

　　药物副作用-粒细胞减少

　　停药：WBC<3×109/L

　　中性粒<1.5×109/L

　　β-肾上腺素能阻滞剂:

　　普萘洛尔(心得安)

　　降低心率有效

　　抑制T4转变为T3

　　复方碘溶液(Lugo液)

　　仅用于甲状腺术前准备及危象

　　阻止甲状腺激素释放和合成

　　Graves病伴有浸润性突眼的治疗

　　(1)治疗方案的选择

　　(2)眼的保护

　　(3)早期选用免疫抑制剂

　　核素131I治疗

　　手术治疗

　　1.手术适应证：

　　①多发结节性甲状腺肿伴甲亢

　　②高功能腺瘤

　　③中度以上的Graves 病

　　④有压迫症状，胸骨后甲状腺肿

　　⑤抗甲状腺药物或131I治疗后复发者坚持长期用药有困难者

　　⑥妊娠早、中期

　　2.手术禁忌证：

　　①青少年患者

　　②甲亢症状较轻者

　　③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者

　　④妊娠后期

　　3.术前准备

　　(1)一般准备

　　(2)术前检查

　　(3)药物准备：①抗甲状腺药+碘剂法

　　②单用碘剂法

　　③普萘洛尔法

　　4.切除腺体量

　　5.术后处理

　　6.防治并发症

　　(1)术后呼困和窒息——床旁抢救、除去血肿、改善呼吸

　　术后48h高发-最危急

　　病因：

　　①切口内出血压迫气管

　　②喉头水肿

　　③气管塌陷

　　④双侧喉返神经损伤使声带闭合

　　⑤黏痰阻塞气道

　　(2)喉返神经损伤——手术修复

　　一侧损伤-声嘶

　　双侧损伤-窒息

　　(3)喉上神经损伤——理疗

　　外支-音调降低

　　内支-呛咳

　　(4)手足抽搐：误伤甲状旁腺

　　轻症：葡萄糖酸钙(乳酸钙)2～4g，每日三次

　　长期不恢复者：加服维生素D3

　　(5)甲状腺危象：术前准备不够

　　(六)甲亢性心脏病的诊断和治疗

　　多见于甲亢反复复发、未能规则治疗者

　　甲亢控制后心脏病可缓解

　　(七)甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗

　　男性青壮年 低钾性

　　发作常在夜间起

　　甲亢控制后周期性瘫痪消失

　　(八)甲状腺危象的诊断和治疗

　　T39℃以上、脉率>160/分

　　呕吐或腹泻

　　谵妄、昏迷、抽搐

　　救治：首选丙基硫氧嘧啶-PTU

　　糖皮质激素

　　碘剂

　　甲状腺功能减退症

　　简称甲减

　　各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或作用障碍所致的内分泌疾病

　　(一)病因

　　1.原发性(甲状腺性)甲减

　　后天原因甲状腺组织被破坏、甲状腺素合成障碍、先天性的甲状腺合成障碍所致

　　2.继发性(垂体性)

　　主要由于垂体肿瘤、垂体手术、垂体内或外照射、垂体卒中所致

　　3.甲状腺激素抵抗综合征

　　外周组织器官对甲状腺激素不敏感，甲状腺激素不能发挥它的效应

　　(二)临床表现

　　1.一般表现 畏寒、乏力、淡漠、迟钝等

　　2.精神神经症状 记忆力、理解力等均减退

　　3.循环系统 心悸，心动过缓，下肢非凹性水肿

　　4.黏液性水肿昏迷

　　休克、呼吸衰竭，严重时脑水肿

　　5.亚临床甲减 仅血中TSH水平持续高于正常

　　(三)诊断

　　原发性甲减TT4、 TT3、 FT4、 FT3及rT3均低，仅TSH高

　　垂体性、下丘脑性甲减-头颅CT、MRI用于病因鉴别

　　(四)治疗

　　1.甲状腺替代治疗

　　左旋甲状腺素(L-T4)为首选

　　剂量从小到合适剂量

　　起始剂量12.5～50μg/d，每次递增12.5～25μg

　　2.病因治疗和对症治疗

　　3.黏液水肿性昏迷的处理-立即抢救

　　亚急性甲状腺炎

　　发病与病毒感染有关

　　多见于30～40岁女性

　　(一)临床表现

　　多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颞处放射。常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。患者可有发热，血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退

　　(二)诊断

　　病前1～2周有上呼吸道感染史

　　基础代谢率略高

　　甲状腺摄取131I碘量显著降低

　　(三)治疗

　　病情重、疼痛剧者使用泼尼松

　　每次5mg，每日4次

　　2周后减量，全程1～2个月

　　单纯性甲状腺肿

　　非炎症和非肿瘤原因的，不伴有甲状腺功能异常的甲状腺肿大，称单纯性甲状腺肿

　　(一)病因

　　主要病因-缺碘

　　分类：

　　①合成甲状腺激素原料(碘)缺乏

　　②体内甲状腺激素需要量增高

　　③合成和分泌的障碍

　　(二)病理

　　初期-弥漫性肿大

　　缺碘时间长-扩张的滤泡形成大小不等的结节

　　囊性变、纤维化，小部分可癌变

　　(三)临床表现

　　早期-甲状腺弥漫性肿大

　　后期-多个结节，出血囊性变，肿大加重

　　巨大者出现压迫症状

　　久病者可发生继发性甲亢，可发生癌变

　　(四)诊断

　　临床表现

　　B超检查

　　T3、T4测定

　　必要时可行细针穿刺细胞学检查

　　(五)治疗

　　1.生理性-多食含碘食物

　　2.20岁以下

　　给予小量甲状腺素片

　　3.甲状腺双侧次全切除术：

　　①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者;

　　②胸骨后甲状腺肿;

　　③巨大甲状腺肿影响生活和工作者;

　　④结节性甲状腺肿继发功能亢进者;

　　⑤甲状腺结节疑有恶变者或活检见癌细胞。

　　甲状腺癌

　　1.病理类型及临床病理联系

　　(1)乳头状癌

　　分化好，恶性度较低，发展慢

　　早期颈淋巴结转移，预后较好

　　(2)滤泡状腺癌

　　生长快，中度恶性，血行转移为主

　　(3)未分化癌

　　高度恶性，预后差

　　(4)髓样癌：呈未分化状，恶性程度较高，预后差

　　2.临床表现

　　肿块，质硬而固定、表面不平

　　吞咽时活动性小

　　晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难

　　交感神经受压引起Homer综合征

　　淋巴结及远处器官转移等

　　3.治疗

　　(1)手术治疗原发灶以及颈淋巴结清扫

　　未分化癌治疗以放疗与化疗为主

　　(2)内分泌治疗

　　甲状腺癌次全或全切除者应终身服用甲状腺素片

　　(3)放射性核素131I治疗

　　乳头状腺癌、滤泡状腺癌有转移者术后应用

　　(4)放疗：未分化癌，无法切除的残留灶