出血性疾病
止血机制
(1)血管因素:当血管受损时,最早通过血管收缩促进止血。
(2)血小板因素:当血管受损时,血小板黏附,形成血小板血栓,从而暂时止血。
(3)凝血因素:纤维蛋白血栓,达到永久止血。
凝血机制 凝血因子
凝血因子 中文名称
Ⅰ 纤维蛋白原
Ⅱ 凝血酶原
Ⅲ 组织因子(组织凝血激酶)
Ⅳ 钙离子
Ⅴ 前加速素
Ⅶ 前转变素
Ⅷ 抗血友病球蛋白
Ⅸ 血浆凝血活酶成分
Ⅹ 斯多特-拍劳因子
Ⅺ 血浆凝血激酶前质
Ⅻ 接触因子
ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子
凝血过程
1)凝血活酶生成阶段:又分为外源性和内源性两种途径,结果形成凝血活酶,即钙离子(Ca2+)、激活的Ⅹ因子(FⅩa)、FV和PF3形成的复合物。
2)凝血酶生成阶段:结果形成凝血酶。
3)纤维蛋白生成阶段:结果形成纤维蛋白。
凝血过程的三个阶段简图
抗凝和纤维蛋白溶解机制
(1)抗凝系统
1)抗凝血酶(AT):起主要作用的是AT-Ⅲ,主要功能是灭活FⅩa和凝血酶,其抗凝活性与肝素密切相关。
2)肝素:其作用与AT-Ⅲ密切相关
3)蛋白C(PC)系统
4)组织因子途径抑制物(TFPI)
(2)纤溶系统
1)促进纤溶:纤溶酶原、组织型纤溶酶原活化剂、尿激酶型纤溶酶原激活剂等,有促进纤溶的作用。
2)纤溶酶相关抑制物:α2-纤溶酶抑制剂(α2PI)、α2抗纤溶酶及α1抗胰蛋白酶等,有抑制纤溶的作用。
发病机制分类
1.血管壁功能异常
(1)遗传性:家族性单纯性紫癜
(2)获得性:感染、化学物质、药物、过敏性紫癜、单纯性紫癜
2.血小板异常
(1)血小板减少:①生成减少:再生障碍性贫血、白血病;②破坏过多:特发性血小板减少性紫癜;③消耗过多:DIC;④血小板分布异常:脾大等。
(2)血小板增多:原发性血小板增多症、脾切除术后、感染、肿瘤、创伤等。
(3)血小板功能缺陷:血小板无力症、尿毒症。
3.凝血异常:血友病、严重肝病、维生素K缺乏、DIC
4.抗凝物质增多或纤溶亢进
5.复合型止血机制异常:血友病、DIC
实验室检查
1.束臂试验:正常人不超过10个出血点;超过10个出血点为异常。
临床意义:束臂试验阳性者可见于:
①血小板减少
②血小板功能异常
③血管壁病变:过敏性紫癜
④其他:血管性血友病
2.出血时间(BT):超过9分钟为异常
3.血小板计数:正常参考值(100~300)×109/L
血小板<100 ×109/L为血小板减少;
血小板<50×109/L时,轻度损伤可有皮肤紫癜,手术后可出血;
血小板<20×109/L时,可有自发出血。
4.血块回缩试验:血液凝固后1/2~1小时血块开始回缩,于24小时回缩完全。
血块回缩不良见于:
①血小板减少;
②血小板功能异常;
③凝血因子缺乏;
④纤溶亢进者。
5.试管法凝血时间(CT):正常参考值4~12分;<4分为高凝;>12分为低凝。
临床意义:CT延长见于:①血友病、凝血酶原或纤维蛋白原明显缺乏时;②抗凝物质增多时;③抗凝药物,如肝素等的应用时。
CT缩短见于:①高凝状态;②血栓性疾病。
6.激活的部分凝血活酶时间(APTT):正常参考值30~45秒,与正常对照相差10秒以上为异常。
临床意义
APTT缩短见于:DIC早期、妊娠高血压综合征高凝状态。
APTT延长见于:
①因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ缺乏
②慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进;
③抗凝物质增多,因此它是肝素抗凝治疗中的一项重要监测指标。
7.凝血酶原时间(PT):正常参考值为11~13秒,与正常对照相差3秒以上有临床意义;国际标准化比值(INR)为0.8~1.2。
临床意义
PT缩短见于:口服避孕药、血液高凝状态及血栓性疾病。
PT延长见于:
①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏和纤维蛋白原缺乏症;
②慢性肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC后期
③可用作双香豆素抗凝治疗的监测指标,INR达到2.0~3.0为宜。
8.血浆纤维蛋白原
(1)正常参考值:2~4g/L。
(2)临床意义:①增高:见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿热、急性肾小球肾炎、肾病综合征、烧伤、休克、大手术、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等及血栓前状态、部分老年人等;
②减低:见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。
9.凝血酶时间(TT):正常参考值16~18秒,较正常对照延长3秒以上有临床意义。
临床意义:TT延长见于:①抗凝血酶Ⅲ(AT~Ⅲ)活性明显增高;②肝素样物质增多;③纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增多;④异常纤维蛋白原血症或严重的低纤维蛋白原血症。
10.血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验):正常人应为阴性。
临床意义:是诊断DIC筛选指标之一。
11.D-二聚体
临床意义:DIC患者的血浆D-二聚体显著增高,而原发性纤溶亢进患者正常,故D-二聚体检测是鉴别两者的重要指标。
过敏性紫癜
常见病因
1.感染:细菌、病毒、如寄生虫感染。
2.食物:系人体对异性蛋白过敏所致。
3.药物:抗生素类、解热镇痛药、磺胺类、阿托品、异烟肼
4.其他:花粉、尘埃
发病机制
是一种常见的血管变态反应性出血性疾病(血管壁功能异常所致的出血性疾病)。它是机体对某些致敏物质发生变态反应,引起广泛的小血管炎,使小动脉和毛细血管通透性、脆性增加,伴渗出性出血和水肿。临床上以皮肤紫癜最多见,可伴胃肠道、关节及肾脏等器官的症状本病是一种全身性血管性疾病。
临床表现
本病多见于青少年,男性多于女性,春秋发病较多。多数患者发病前1~3周有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状,随之出现典型临床表现。
(1)单纯型(紫癜型):为最常见类型。主要表现为皮肤紫癜,局限于四肢,先发生于下肢,紫癜反复发生、对称分布,略高出皮面,可伴有荨麻疹。
(2)腹型(Henoch型):除皮肤紫癜外,尚有消化道症状及体征,如恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血等,其中腹痛最为常见。
(3)关节型(Schonlein型):除皮肤紫癜外,尚有关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。多发生大关节,呈游走性、反复性发作,不遗留关节畸形。
(4)肾型:除皮肤紫癜外,出现血尿、蛋白尿及管型尿,偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。
(5)混合型:皮肤紫癜合并两项或以上其他临床表现。
(6)其他:少数本病患者还可因病变累及眼部、脑及脑膜血管而出现相关症状、体征。
实验室检查
(1)毛细血管脆性试验(束臂试验):半数以上阳性。
(2)肾功能、尿常规检查:肾型
(3)粪常规:腹型
(4)血小板计数、功能及凝血相关检查:除BT可能延长外,其他均为正常。
诊断
诊断的主要依据:①发病前1~3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史;②典型四肢皮肤紫癜,可伴腹痛、关节肿痛和(或)血尿;③血小板计数、功能及凝血检查正常;④排除其他原因所致之血管炎及紫癜。
治疗
1.消除致病因素
2.一般治疗 ①抗组胺药:氯苯那敏(扑尔敏);②改善血管通透性药物:维生素C。
3.糖皮质激素 糖皮质激素有抑制抗原抗体反应、减轻炎性渗出、改善血管通透性等作用。
4.对症治疗
5.免疫抑制剂:环磷酰胺
特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜(ITP),属于自身免疫性血小板减少性紫癜,为最常见的一种血小板减少性紫癜,急性型多见于儿童,慢性型好发于青年女性。
病因和发病机制
1.免疫因素
(1)急性型多认为是病毒抗原引起
(2)慢性型多认为是免疫性血小板减少
2.肝、脾对血小板的清除作用加强:脾脏是血小板抗体产生的主要部位,也是破坏的主要场所。
3.雌激素的作用:雌激素抑制血小板生成
临床表现
1.急性型:发病前1~2周多有感染史,临床出血表现重,除有皮肤、黏膜出血外,还有内脏出血。
2.慢性型:起病隐袭,多数出血较轻,但可因感染而突然加重,女性长期月经过多可出现失血性贫血。
实验室检查
1.血小板检查:血小板计数减少
2.出血时间延长,凝血功能均正常。
3.骨髓象:巨核细胞数量增加,伴巨核细胞成熟障碍,幼稚型增加。
4.血小板相关抗体多数阳性。
诊断
(1)多次化验检查血小板减少。
(2)脾不增大或轻度增大。
(3)骨髓巨核细胞增多或正常,伴有成熟障碍。
(4)需排除继发性血小板减少症。
(5)具备下列5项中的任何一项:
①泼尼松治疗有效
②脾切除治疗有效
③血小板相关抗体阳性
④PAC3阳性
⑤血小板寿命缩短
治疗
血小板明显减少、出血严重者,应避免应用减少血小板数量和抑制血小板功能的药物。
1.严重血小板减少(<(10~20)×109/L),应予紧急处理。
(1)血小板成分输注
(2)大剂量免疫球蛋白
(3)糖皮质激素
(4)血浆置换
2.慢性ITP的处理
(1)糖皮质激素:为首选药物
以泼尼松效果较好
其作用机制为:
①可减少血小板抗体的生成
②降低毛细血管脆性
③刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放
(2)脾切除:脾切除是治疗本病的有效方法
其作用机制:
①减少血小板抗体的产生
②去除血小板破坏的主要场所
脾切除的指征
①糖皮质激素治疗3~6个月无效者;
②糖皮质激素治疗有效,但发生激素的依赖性;
③对糖皮质激素应用有禁忌者;
④核素标记扫描显示血小板破坏主要在脾脏者。
3)脾切除的禁忌证
①患有心脏病等严重疾病不能耐受者
②妊娠期
③年龄小于6岁者(学龄前儿童)
(3)免疫抑制剂治疗:一般不做首选治疗。常用药物为长春新碱、环磷酰胺。
其应用指征:
糖皮质激素或脾切除治疗效果不佳
不能应用糖皮质激素或脾切除治疗者
初治后数月或数年复发者
(4)其他:达那唑
激素——脾切除——免疫抑制剂
弥散性血管内凝血(DIC)
弥散性血管内凝血(DIC)是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程,是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态,血小板聚集、纤维蛋白沉着,形成广泛的微血栓,继之出现消耗性低凝状态,并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。
弥散性血管内凝血(DIC)
病因
1.感染:细菌感染最常见,革兰阴性细菌感染。
2.恶性肿瘤与白血病(M3)
3.病理产科:如羊水栓塞、胎盘早剥
4.外科手术及创伤
5.手术、放疗、化疗及不正常的医疗操作有关。
6.其他内科疾病:急性坏死性胰腺炎
发病机制
组织、血管内皮、血小板损伤及纤溶激活
微血栓形成、凝血功能异常、微循环障碍
病因刺激
临床表现
除原发疾病的临床表现外,主要的临床表现有:
(1)出血:自发性、多发性、全身性或不能用原发病解释的出血
(2)微血管栓塞:多见于肾、肺、脑
(3)休克:微循环衰竭的临床表现
(4)溶血:微血管病性溶血
诊断
(1)临床表现
1)存在易引起DIC的基础疾病。
2)有下列两项以上临床表现:①多发性出血;②不能用原发病解释的微循环衰竭或休克;③多发性血管栓塞;④抗凝治疗有效。
(2)实验室检查
①血小板<100×109/L
②纤维蛋白原<1.5g/L或>4 g/L
③3P阳性或FDP>20mg/L,或D-二聚体水平升高或阳性
④凝血酶原时间(PT)缩短或延长3s以上(肝病>5s);APTT缩短或延长10s以上
鉴别诊断
(1)重症肝炎:肝功能严重受损,主要鉴别点是重症肝炎患者的血浆凝血因子Ⅷ:C活性一般正常,而DIC患者的血浆凝血因子Ⅷ:C活性是明显降低。
(2)血栓性血小板减少性紫癜(TTP):一般无凝血障碍,血栓性质是以血小板血栓为主,因此与DIC不同。
(3)原发性纤溶亢进:D-二聚体水平正常,因此与DIC不同。
治疗
1.消除诱因,治疗原发病
2.肝素治疗:应及早在高凝期使用肝素
肝素治疗适应证:
DIC的高凝期
微血管栓塞
消耗性低凝期患者
当准备应用纤维蛋白溶解抑制剂或补充凝血物质时,因有促凝物质已在血液中发挥作用,也应先用肝素,后给纤溶抑制剂、输血及纤维蛋白原等。
3.抗血小板药:适用于轻型DIC。
4.补充凝血因子和血小板。
5.抗纤溶治疗:适用于DIC晚期,继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时才可使用。
【例题】急性型DIC高凝期患者的治疗原则,除消除病因、治疗原发病外,应首先考虑
A.补充水与电解质
B.应用抗血小板药物
C.积极抗纤溶治疗
D.及早应用肝素
E.输注全血或血浆
『正确答案』D
【例题】女性.13岁.鼻出血,躯干及四肢淤点淤斑,发病前2周有感冒史,脾不肿大,血小板20×109/L,出血时间2分,凝血时间正常,PT正常,骨髓象增生,巨核细胞增多,幼稚型巨核细胞0.40,产血小板型巨核细胞缺少,诊断为
A.再生障碍性贫血
B.急性ITP
C.急性白血病
D.过敏性紫癜
E.慢性lTP
『正确答案』B
【例题】男性,20岁,一周前出现双下肢皮肤紫癜,伴有腹痛、腹泻,肝脾不大,血小板计数150×109/L,出血、凝血时间正常,束臂试验阳性,血小板聚集功能正常,骨髓象正常,最可能的诊断是
A.过敏性紫癜
B.单纯性紫癜
C.血小板减少性紫癜
D.因子Ⅺ缺乏症
E.血管性血友病
『正确答案』A