第九单元 结核病
第一节 概论
定义:结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累,但以肺结核最为常见。
一、病因
结核菌属于分枝杆菌属,具抗酸性,革兰染色阳性,抗酸染色呈红色。对人类致病的结核菌主要为人型和牛型两种,前者是对人类结核病的主要病原体。呼吸道为主要传染途径;少数经消化道传染者,产生咽部或肠道原发病灶;经皮肤或胎盘传染者极少见。
二、结核菌素试验
1.小儿结核病中免疫与变态反应的概念是考试重点。
儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病,主要与机体的免疫力,细菌的毒力和数量有关,尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核菌后,在产生免疫力的同时,也产生变态反应,均为致敏T细胞介导的,是同一细胞免疫过程的两种不同表现。结素反应的局部炎症主要由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞的浸润,使身体组织对结核菌及其代谢产物产生迟发性变态反应。
【助理】.小儿初次感染结核分支杆菌4~8周后,关于免疫与变态反应的概念,错误的是(2004-2-78)
A.4~8周后产生迟发型变态反应
B.4~8周后获得一定的免疫力
C.免疫与变态反应均属细胞免疫
D.免疫为体液免疫,,变态反应属于细胞免疫
E.免疫及变态反应同时存在
答案:D
2.结核菌素试验
结核菌素试验可测定受试者是否感染结核菌。考试的重点:考察结核菌素试验阳性反应最早出现的时间。小儿受结核感染4~8周后,做结核菌素试验即呈阳性反应。
以下斜体部分试题综合分析:
11小儿初次感染结核菌至产生变态反应的时间是(2003)
A2~3天
B4~6天
C7~12天
D2~3周
E4~8周
答案:E(2003)
【执业2002、03、04】试题几乎完全重复。
(一)试验方法:48~72小时观测结果,以局部硬结的毫米数表示,先写横径,后写纵径,取两者的平均直径判断反映强度。考试的重点:考察小儿结核菌素试验结果观察的时间的试题。
接种卡介苗后,硬结直径多为5~9 mm,硬结颜色浅红,硬结质地较软、边缘不整,阳性反应持续时间较短,2—3天即消失。
硬结直径不足5mm为“一”;5~9mm为“+”;l0~20mm为“++”;20mm以上“+++”,或还有水疱及坏死者为强阳性反应(++++)。
12.介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指硬结直径(2003)
A<5 mm
B5~9 mm,3~5天后反应消失
C10~15 mm,1周后留有色素
D15~20 mm
E>20 mm
答案:B(2003)
(二)临床意义
1.阳性反应 ①曾种过卡介苗,人工免疫所致;②儿童无明显临床症状,表示受过结核感染;③3岁以下,尤其是1岁以下小儿,阳性反应多表示体内有新的结核病灶,年龄愈小,活动性结核可能性愈大;④小儿结核菌素试验强阳性反应者,示体内有活动性结核病;⑤在两年以内由阴性转为阳性反应,或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm,且增加的幅度大于6mm,表示新近有感染。
4.患儿,男,3岁。出生时接种过卡介苗,此次因肺炎入院。作OT 1∶2 000,72小时后硬结直径20 mm,红晕直径30 mm,持续7天后仍留有色素。其最大可能是
A接种卡介苗后反应
B活动性结核病
C局部注射后感染
D免疫力增强记忆反应
E其他分支杆菌交叉感染
答案:B
13.1岁小儿未接种过卡介苗,PPD阳性表示
A.近2~3周感染结核
B.体内已有免疫力,不会再感染结核
C.体内有活动结核
D.对结核无免疫力,需立即接种卡介苗
E.受过结核感染,不一定有活动结核
答案:C
2.阴性反应 ①未感染过结核;②结核变态反应前期(初次感染后4~8周内);③假阴性反应,由于机体免疫功能低下或受抑制所致,如:部分危重结核病患者;急性传染病;体质极度衰弱者;应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时;原发或继发免疫缺陷病等;④技术误差或所用结核菌素已失效。
6.男孩,5岁,患有结核病,但结核菌素试验阴性,可见于
A合并上呼吸道感染
B抗结核治疗l周
C接种白百破三联疫苗后
D粟粒型肺结核
E颈淋巴腺结核
患粟粒型肺结核时,机体免疫功能受抑制,结核菌素试验可为假阴性。
第二节 原发型肺结核
一、病理
原发型肺结核是原发性结核病中最常见者,为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型,占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
考试重点:考察小儿结核病最常见的临床类型的试题。
这节中应掌握临床表现、化验检查:结核菌素试验、X线检查、纤维支气管镜检查等诊断要点。
二、临床表现
症状轻重不一。轻者可无症状,仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢,结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病,高热,但一般情况尚好,与发热不相称,持续2~3周后转为低热,并伴结核中毒症状,干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎,皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状:当胸内淋巴结高度肿大时,压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽;压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣:压迫喉返神经可致声嘶:压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。
体征:周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显,与肺内病变不一致。较重者因病灶周围浸润范围较大,叩诊呈浊音,听诊呼吸音减低或有少量干湿罗音。婴儿可伴肝脾大。部分患儿可出现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及(或)多发性一过性关节炎等结核变态反应的临床表现。
【执业2002】175岁男孩,低热,干咳,皮肤结节性红斑,疱疹性结膜炎,多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见(2003)
A风湿热
B传染性单核细胞增多症
C类风湿关节炎
D原发性肺结核
E川崎病
答案:D(2003)
(风湿热)
1.一般表现
(一)发热 约半数患儿在发病前l~4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病,发热在38℃~40℃间,无~定热型,1~2周后转为低热;隐匿起病者仅有低热或无发热。
2.其他表现 精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。
(二)心脏炎 1.心肌炎 2.心内膜炎3.心包炎
(三)关节炎
典型者为游走性多关节炎
局部红、肿、热、痛,以疼痛和功能障碍为主
愈后不留关节畸形
(四)舞蹈病
(五)皮肤症状
1.皮下小结
2.环形红斑
3.其他皮损 如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等)
三、诊断和鉴别诊断
早期诊断很重要,应结合临床表现及其他有关检查进行综合分析。
(一)临床表现 除上述症状及体征外,应详细询问卡介苗接种史及结核接触史,体查应注意双上臂有无卡介苗瘢痕;若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者,活动性结核病的可能性较大。
(二)结核菌素试验 为简便实用的诊断方法。结素试验呈强阳性和(或)由阴性转为阳性者,应作有关检查。
(三)X线检查 是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好是同时作正、侧位胸片检查,对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶,侧位片有不可忽视的作用。
1.原发综合征 肺内原发灶大小不一。年长儿病灶周围炎症较轻,阴影范围不大.多呈小圆型或小片阴影;婴幼儿病灶范围较广,可占据一肺段甚至一肺叶。部分病例可见局部胸膜病变。目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃“双极影”者已少见,而居首者是胸腔内淋巴结结核,以支气管淋巴结结核最为常见。
对于典型的原发综合征X线表现:呈“双极"病变,哑铃状双极影者已少见,即一端为肿大的肺门淋巴结。现多呈小圆形或小片状影。
【助理】3不符合小儿原发综合征的临床表现的是(2000)
A结核菌素试验强阳性
B胸片示“双极影”
C胸片上肺叶有空洞形成
D低热、盗汗
E食欲减退、消瘦
74答案:C
一道综合性的试题
2006-4-104.女,5岁。因低热、盗汗及干咳2个月入院,体检:T38℃,消瘦,面色苍白,两肺呼吸音清,OT试验(+++),中性粒细胞稍高,血培养(-),胸片示肺门淋巴结肿大,可能的诊断是
A.败血症
B.急性风湿热
C.原发型肺结核
D.大叶性肺炎
E.肺不张
答案:C
题干解析:女婴、低热、盗汗及干咳、消瘦,面色苍白为结核的非特异表现。又OT试验(+++),胸片示肺门淋巴结肿大。应考虑原发型肺结核。
2.支气管淋巴结结核 x线胸片上分三种类型:①炎症型:淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润,呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影,边缘模糊,此为肺门部肿大淋巴结阴影;②结节型:表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影,边缘清楚,突向肺野;③微小型:此型是近年逐渐被重视的一型,其特点是肺纹理紊乱,肺门形态异常,有时稍有增宽,肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影,此型应紧密结合临床、结核菌素试验等分析.以免漏诊。
(四)纤维支气管镜检查 结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核,纤维支气管镜检查可以见到以下病变:
1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄,或与支气管壁粘连固定,以致活动受限。
2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。
3.在淋巴结穿孔前期,可见突入支气管腔的肿块。
4.淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。
四、治疗
(一)无症状或症状不多的原发型肺结核 治疗目的:①杀灭病灶中结核菌;②防止血行播散。药物选择以(INH)异烟肼为主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB),一般疗程9到12个月。
【助理】41岁半小儿,其父患浸润性肺结核,有咯血,小儿与父母同住,无任何症状,胸片未见异常,结核菌素试验阳性,应采取的措施是(2000)
A立即给小儿接种卡介苗
B隔离小儿,继续观察
C口服异烟肼,疗程6个月
D口服异烟肼+链霉素肌注,疗程1年
E不必给小儿服药,定期复查胸片,发现病灶再行抗结核治疗
答案:C
正确答案分析:由以上分析,该患儿有结核患者密切接触史,OT试验阳性,应预防性需用异烟肼。
(二)活动性原发型肺结核 宜分阶段治疗,在强化治疗阶段宜用三种杀菌药.即异烟肼INH、利福平RFP、PZA(毗嗪酰胺)或SM(链霉素),疗程两到三个月,后以异烟肼INH、利福平RFP或乙胺丁醇EMB巩固维持治疗,异烟肼INH疗程l2~l8个月,利福平RFP及乙胺丁醇EMB疗程为6~l2个月。
第三节 结核性脑膜炎
结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后一年以内发生,尤其在初染结核3~6个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿,约占60%。
一、病理
结核性脑膜炎:中期(脑膜刺激期)可出现颅神经障碍,最常见者为面神经瘫痪,其次为动眼神经和外展神经瘫痪。结核性脑膜炎最常受累的是颅神经这一考点。
【执业2002】3.结核性脑膜炎常侵犯或最常受累的颅神经是
A动眼神经
B面神经
C视神经
D听神经
E外展神经
答案:B
二、临床表现:(考试重点 )结脑大多起病较缓慢,病程分为三期:
(一)早期(前驱期) 约l~2周表现为小儿性格改变,如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒筹。和精神状态的改变. 可有结核中毒症状:临床可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛,多较轻微或非持续性,婴儿则表现为蹙眉皱额,或凝视、嗜睡等。(不出现反复惊厥)
1.小儿结核性脑膜炎的早期临床表现是(2001,2002)
A前囟饱满
B性格改变
C惊厥
D意识模糊
E脑膜刺激征
答案:B(2001,2002)
7.结核性脑膜炎早期症状的特点不包括
A表情淡漠,好哭,嗜睡
B低热,盗汗,食欲减退
C便秘,性情改变
D头痛,呕吐
E反复惊厥
答案:E
(二)中期(脑膜刺激期) 约1~2周,可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征,颈项强直,克氏征、布氏征阳性,婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现。最常见到面神经、动眼神经和外展神经瘫痪。
(三)晚期(昏迷期) 约1~3周,症状逐渐加重,昏迷、半昏迷、频繁发作阵挛性或强直性惊厥,颅内压增高症状更为明显,可呈角弓反张,终因呼吸及心血管运动中枢麻痹脑疝而死亡。
三、诊断
(一)病史。
(二)临床表现。
(三)脑脊液检查常规检查:结核性脑膜炎:脑脊液压力增高,外观无色透明或呈毛玻璃样,静置12~24小时后有薄膜形成,涂片检查结核菌检出率较高。白细胞多在(50~500)×106/L,分类以淋巴细胞为主,糖量减少,氯化物下降,蛋白量增多,一般多在1.0~3.0g/L。脑脊液中找到抗酸杆菌是诊断结核性脑膜炎最可靠的依据。
【助理】1诊断结核性脑膜炎最可靠的依据是(2001)
A脑脊液中细胞数的增多,以淋巴细胞增多为主
B脑脊液中糖及氯化物下降
C脑脊液中蛋白质含量增加
D颅压高、脑脊液呈毛玻璃状
E脑脊液中找到抗酸杆菌
86答案:E
(四)x线检查 约85%结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变,其中90%为活动性病变,呈粟粒型肺结核者占48%。
(五)脑CT扫描 可见脑池密度增高、模糊、钙化,脑室扩大,脑实质改变等。
(六)结核菌素试验
8.男孩,2岁。低热15天,伴盗汗、消瘦、轻咳10天。胸部X线透视呈“双极影”,诊断为原发综合征。不符合活动性肺结核的指标是
A结核菌素试验硬结直径≥15 mm
B有发热及其他结核中毒症状
C胃液找到抗酸杆菌
D胸部X线片示渗出性改变
E血沉增快,而无其他原因解释
答案:C
活动性肺结核的指标有:临床症状,X线检查,胸部CT检查,支气管镜检查,实验室检查(血沉增快,而无其他原因解释)及结核菌素试验。
胃液找到抗酸杆菌,抗酸杆菌可能为其他非结核菌,故不符合活动性肺结核的指标。
四、鉴别诊断
(一)化脓性脑膜炎 婴儿急性起病,脑脊液外观混浊,细胞数多>1000×l06/L,分类以中性粒细胞为主,涂片或培养可找到致病菌。
(二)隐球菌脑膜炎 起病慢,病程长,头痛剧烈,视力障碍等。脑脊液蛋向细胞分离,糖量显著降低,脑脊液涂片墨汁染色可找到厚荚膜网形发亮的菌体,抗结核治疗无效。
(三)病毒性脑炎 发病急,脑脊液无色透明、白细咆50×l06/L至200×l06/L,以淋巴细胞居多,蛋白质一般不超过l.Og/L,氯化物及糖量正常.
(四) 乙脑 有严格季节性(7-9月),属于病毒性脑炎的一种,脑脊液压力增高,外观透明或微混,白细胞多在(50一500)×l06/L,个别达1000×106/L以上,早期为中性粒细胞稍高,脑脊液中蛋白、糖、氯化物大致正常,氯化物正常,糖含量稍高。
(五)中毒性脑病 脑脊液检查大致正常,压力可高或正常。白细胞数5×106/L,淋巴细胞为主,蛋白0.3 g/L,糖3.5 mmol/L
【助理】2患儿8个月,发热伴间断呕吐10天。体检:精神可,较兴奋,方颅,前囟门稍饱满,脑脊液检查,外观呈毛玻璃样,细胞数300×106/L,中性0.60,蛋白0.43 G/L,氯化物108 mmol/L,糖2.5 mmol/L,此患儿的诊断应该是(2004)
A化脓性脑膜炎
B结核性脑膜炎
C病毒性脑膜炎
D流行性脑膜炎球菌性脑膜炎
E感染中毒性脑病
148 答案:B
【助理】68岁儿童,发热2周,食欲差,乏力,近2天高热,头痛,喷射性呕吐,1天来烦躁,嗜睡。查体:嗜睡状,右侧鼻唇沟变浅,心、肺、腹(-),未见卡介苗瘢痕,PPD(++),脑膜刺激征(+),巴氏征(+),脑脊液压力高,外观透明,白细胞100×106/L,单核70%,多核30%,蛋白500 mg/L,糖22 mmol/L,氯化物105 mmol/L,该病儿最可能的诊断是(2003)
A病毒性脑炎
B乙型脑炎
C结核性脑膜炎
D化脓性脑膜炎
E新型隐球菌脑膜炎
108.答案:C
(35~36题共用备选答案) (2005)
A.白细胞数5×106/L,淋巴细胞为主,蛋白0.3 g/L,糖3.5 mmol/L
B.白细胞数50×106/L,淋巴细胞为主,蛋白1.0 g/L,糖1.5 mmol/L
C.白细胞数2 000×106/L,中性粒细胞为主,蛋白1.0 g/L,糖3.5 mmol/L
D.白细胞数50×106/L,淋巴细胞为主,蛋白0.8 g/L,糖3.5 mmol/L
E.白细胞数5×106/L,淋巴细胞为主,蛋白0.3 g/L,糖2.5 mmol/L
35.结核性脑膜炎的脑脊液改变
答案:B(2005)
36.中毒性脑病的脑脊液改变
答案:A(2005)
2006-4-077.病毒性脑炎脑脊液的特点是 D
A.白细胞数(50~200)×l06/L,糖量减少,氯化物下降,蛋白量增多
B.白细胞数<10×l06/L,糖量正常,氯化物正常,蛋白量降低
C.白细胞数<10×l06/L,糖量正常,氯化物降低,蛋白量增多
D. 白细胞数(50~200)×l06/L,糖量正常,氯化物正常,蛋白量增多
E. 白细胞数>1000×l06/L,糖量减少,氯化物稍降低,蛋白量降低
五、治疗
(一)一般疗法 应卧床休息,加强护理,做好眼睛、口腔、皮肤的清洁维护;对昏迷患者可予鼻饲或全静脉营养,以保证足够热量;应经常变换体位,以防止褥疮和坠积性肺炎。
(二)控制炎症
1.强化治疗阶段, 联合使用异烟肼INH、利福平RFP、毗嗪酰胺PZA及链霉素SM。此阶段为3~4个月,其中异烟肼INH每日15~25mg/kg。开始治疗1~2周内INH全日量的一半加入l0%葡萄糖中静滴,余量口服。
【执业2002-4-018】10男,5岁,患结核性脑膜炎,控制炎症首选的治疗是
A链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺
B链霉素+异烟肼
C链霉素+对氨水杨酸钠
D链霉素+异烟肼+对氨水杨酸钠
E异烟肼+对氨水杨酸钠
答案:A
2.巩固治疗阶段 继用异烟肼INH,利福平RFP(或乙胺丁醇EMB)。抗结核药物总疗程不少于l2个月,或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月;利福平RFP(或乙胺丁醇EMB)9~12个月。于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案(3 HRZS/6 HR)。
(三)降低颅内高压
1.脱水剂 20%甘露醇,每次1~2g/kg,于20~30分钟内静脉注入。每日可用2~4次,2~3日后逐渐减少次数,约7~10日停用。
2.利尿剂 一般于停用甘露醇前1~2天加用乙酰唑胺,每日20~40mg/kg(<0.75g/d)口服,根据颅内压情况,可服用l~3个月或更长,每日服或间歇服(服4日,停3日)。
3.侧脑室穿刺引流。
4.腰穿减压和鞘内注药。
5.脑外科治疗。
(四)对症治疗
(五)肾上腺皮质激素 常用泼尼松(强的松) 每日 1~2mg/kg(<30mg/d),一个月后逐渐减量,疗程8~12周。