2017年临床执业医师_医学免疫学_考点：第十六章免疫缺陷病_第2页

　　三、继发性免疫缺陷病

　　常见的引起SIDD的因素有：①营养不良 蛋白质、脂肪、维生素和矿物质摄入不足，影响免疫细胞的成熟，降低机体对微生物的免疫应答。②肿瘤 肿瘤病人因细胞和体液免疫受损而易患感染。③感染 各种类型的感染特别是病毒感染可导致免疫抑制，最典型的如由HIV引起的AIDS病。④因治疗其它病而合并的免疫缺陷 如治疗炎症性疾病或预防移植排斥反应而使用的皮质激素和环孢菌素A等常引起继发性免疫功能低下，治疗肿瘤时常用的化疗及放疗也常同时影响患者的免疫功能。此外，手术、创伤、烧伤和脾切除可引起继发性免疫缺陷。

　　本节仅介绍人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)。

　　AIDS病首例发现于1981年，其特征是在免疫缺陷基础上出现一系列临床症状，主要是机会性感染、恶性肿瘤及中枢神经系统损害。本病流行广泛，病死率高，至今尚无有效的治疗方法。

　　(一)病原学

　　HIV为逆转录病毒，分HIV-1和HIV-2两型，二者结构相似，目前世界上流行的以 HIV-1为主(95%)。

　　HIV通过外壳膜上糖蛋白gp120与其受体即靶细胞膜表面CD4分子结合而感染宿主细胞，表达CD4抗原的细胞主要是TH细胞。此外，单核-巨噬细胞、B细胞及胶质细胞可表达少量CD4分子，因而也可能受到HIV感染。

　　(二)传播途径

　　1. 性接触传播

　　2. 注射途径 可因输血、使用血制品或因使用被HIV污染的注射器、针头等。

　　3. 垂直传播

　　AIDS的危险人群分六组：①男性同性恋者(约占70%);②滥用静脉内注射毒品者(约占18%);③接受输血、血浆及血细胞的患者(约占2.5%);④接受第Ⅴ、Ⅲ因子治疗的血友病患者(约占1%);⑤上述危险成员的异性恋成员(约占4%);⑥AIDS病母亲生的孩子。

　　(三)临床特点

　　HIV临床表现十分多样，基本感染过程一般可分为：

　　1. 急性HIV综合症

　　2. 潜伏期

　　(1)细胞潜伏期：HIV基因以非整合状态停留在某些非活化细胞中数天，但无病毒复制现象。

　　(2)临床潜伏期：临床无症状但HIV仍在体内复制，感染过程仍在进行表现为免疫系统渐进衰退，部分病人可出现AIDS相关症状群，即发热、体重减轻及腹泻。

　　3. 临床疾病期 典型患者有下列症状：

　　(1)机会性感染 这是导致AIDS病患者死亡的重要原因之一。

　　(2)恶性肿瘤 AIDS病患者常发生各种恶性肿瘤，约30%出现Kaposi肉瘤。

　　(3)神经系统异常 将近66%的AIDS病人患一种称为AIDS脑病的痴呆，其特征是记忆丧失和其它非特异的神经精神障碍。

　　(四)发病机制和免疫学异常

　　1.HIV侵入免疫细胞的机制

　　HIV主要感染CD4+ T细胞及表达CD4分子的其他细胞。通过gp120与CD4分子结

　　合，同时与趋化性细胞因子受体CXCR4或CCR5结合。

　　2.HIV损伤免疫细胞的机制

　　(1)CD4+ T细胞

　　1)HIV感染的的直接损伤作用：①HIV感染CD4+ T淋巴细胞，并在细胞内繁殖，可导致细胞的溶解破坏;②HIV复制过程中病毒包膜蛋白嵌入细胞膜，或病毒芽生释放等，使细胞膜通透性增加，引起细胞损伤;③胞浆内病毒RNA对细胞的毒性作用和高水平的无功能病毒 mRNA转录，干扰了细胞的正常代谢功能;④感染HIV的细胞表达gp120与周围正常细胞表面的CD4分子结合，导致细胞融合，加速细胞死亡;⑤抑制细胞磷脂合成，使细胞膜通透性增加，引起细胞损伤;⑥ HIV感染骨髓干细胞，导致淋巴细胞及其他血细胞的产生减少。

　　2)HIV感染的的间接损伤作用：①HIV 感染使感染细胞产生IL-2等细胞因子的能力下降，从而使T细胞成熟受阻。②HIV诱导感染细胞产生细胞毒性细胞因子，并抑制正常细胞生长因子的作用。③HIV感染诱导特异性CTL或抗体产生，通过特异性细胞毒或ADCC效应杀伤表达病毒抗原的CD4+ T细胞。④HIV编码的超抗原引起携带某些型别TCRVβ链的CD4+ T细胞死亡。

　　3)HIV诱导细胞凋亡 ①可溶性gp120、HIV 感染DC表面的gp120可与CD4分子交联，诱导凋亡。②gp120与CD4分子交联，促使靶细胞表达Fas分子，通过Fas途径诱导凋亡。③tat蛋白可增强CD4+ T细胞对Fas/FasL效应的敏感性，促进其凋亡。

　　(2)B细胞 gp 41 羧基末端肽段能诱导B细胞多克隆激活引起的血清Ig水平增高并产生多种自身抗体。虽表现为多克隆激活，但对新抗原刺激的应答产生很大障碍。

　　(3)巨噬细胞 受HIV感染的巨噬细胞通常不被杀死，成为感染后较长时期的病毒储存者。HIV感染的ΜФ趋化性、IL-1产生能力以及依赖氧代谢的杀菌功能均降低。抗原提呈能力下降，其机制可能与感染导致MHCⅡ类分子表达减少有关。

　　(4)树突状细胞树突状细胞可通过表面的CD4分子和趋化因子受体与HIV gp120结合被HIV感染。亦可通过补体受体和Fc受体被感染。是重要的HIV储存者。感染了HIV的树突状细胞可与CD4+ T细胞结合并传播HIV。

　　(5)NK细胞：HIV感染者NK细胞的活性减低。

　　3.HIV逃逸免疫攻击的机制

　　(1)表位序列变异与免疫逃逸

　　(2)滤泡树突状细胞与免疫逃逸

　　(3)潜伏感染与免疫逃逸

　　(五)机体免疫系统对HIV感染的应答

　　1.体液免疫应答

　　(1)中和抗体 一般针对病毒包膜蛋白，为株特异性抗体，随着病毒变异株的产

　　生，抗体很快失去结合抗原的能力。

　　(2)抗p24壳蛋白抗体

　　(3)抗gp120、抗gp41抗体 可通过ADCC损伤靶细胞

　　2.细胞免疫应答

　　(1)CD8+T细胞 特异性杀伤HIV感染的细胞

　　(2)CD4+T细胞 辅助体液免疫与细胞免疫

　　(六)AIDS的诊断

　　1.HIV抗原检测 ELISA法测P24抗原，该抗原出现于急性感染期和AIDS晚期。

　　2.抗HIV抗体检测 ELISA法初筛，western blot 确诊。

　　3.CD4+T细胞计数，CD4+T细胞/CD8+T细胞比值测定

　　(七)AIDS的防治

　　HIV感染所致的CD4+细胞的死亡和免疫功能的衰竭是不可逆的和致死性的，但目前尚无法治疗。故重点是抓好预防，最重要是宣传教育。疫苗正在研制中，目前研究的有两种：一为能预防HIV感染的疫苗称预防性疫苗， 另一为能阻止感染后进展成AIDS的疫苗称治疗性疫苗。

　　四、IDD的治疗原则

　　(一)骨髓移植

　　(二)基因治疗

　　(三)输入Ig或免疫细胞

　　(四)抗感染治疗

　　例题：

　　1、外周免疫器官不包括( )

　　A、胸腺 B、淋巴结 C、脾脏 D、粘膜相关淋巴组织

　　2、人B细胞分化成熟的部位是在( )

　　A、胸腺 B、脾脏 C、骨髓 D、法氏囊

　　3、木瓜蛋白酶水解IgG所获片段中，能与抗原特异结合的是( )

　　A、Fab段 B、Fc段 C、F(ab)2 段 D、pFc段

　　参考答案

　　1、A 2、C 3、A