2016年临床执业医师《泌尿系统》考点解析：Chronic_第2页

　　五、治疗

　　I.治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素

　　II.延缓慢性肾衰竭的发展

　　(一)饮食治疗

　　1.限制蛋白质 每天给予0.6g/kg的蛋白质可满足机体基本需要而不致发生蛋白质营养不良。使BUN水平下降，尿毒症症状减轻。蛋白质摄入量宜根据GFR调整。

　　2.高热量摄入 摄入足量碳水化合物及脂肪。热量每日约需125.6kJ/kg。

　　3.其他：①钠摄入，除有水肿，高血压及少尿外，一般不严格限制。②钾摄入，当尿量>1L/d时，不予限制。③给予低磷饮食，每日不超过600mg。④饮水:有尿少，心衰，水肿患者应严格控制进水量。

　　(二)必需氨基酸的应用 若GFR≤10ml/min，要将每日蛋白质摄入减少至约20g，若超过3周，应加用EAA.

　　(三)控制全身性和(或)肾小球内的高压力首选ACE I 及ARB(氯沙坦)。

　　(四)其他 高脂血症的治疗与一般高血脂症者相同。高尿酸血症一般不需治疗。若发生痛风，给予别嘌醇0.1g。

　　(五)中医药疗法 西医治疗基础上，辨证地加用中药

　　III.并发症治疗

　　(一)水电解质失调

　　1.钠、水平衡失调 有水肿者，限制钠水摄入。如水肿较重，可试用呋塞米，已透析者，应加强超滤。若水肿伴稀释性低钠血症，应限制水摄入。常规方法治疗无效时应紧急透析治疗

　　2.高钾血症 见急性肾衰相关处理

　　3代谢性酸中毒 若酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠1~2g，3/d;HCO3-13.5mmol/L尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱。一般先将CO2结合力提升到17.1mmol/L。

　　钙磷平衡失调 慢性肾衰早期开始防治高磷血症，积极使用肠道磷结合药。宜经常监测钙，磷水平。

　　(2)心血管和肺并发症

　　高血压 慢性肾衰患者高血压多为血容量依赖性，清除水钠潴留后血压可恢复正常或容易控制。患者宜减少水盐摄入。若尿量仍多，可考虑使用利尿剂。利尿剂不理想可使用透析疗法。

　　尿毒症心包炎 积极透析;若出现心包压塞，应急做心包穿刺或心包切开引流。

　　心衰 治疗方法与一般心衰治疗相同;但效果常不佳。特别注意清除水钠潴留，必要时做透析超滤。

　　尿毒症肺炎 可使用透析疗法能迅速获得疗效。

　　(3)血液系统并发症 维持慢性透析，能改善慢肾衰的贫血。证实有缺铁者补充铁剂，EPO治疗肾衰竭贫血，疗效显著。Hb上升至110~120g/L时可减量，给维持量

　　(4)肾性骨营养不良症 早期注意纠正钙磷平衡失调可防止大部分患者发生继发性甲旁亢及肾性骨营养不良症。后者可用骨化三醇。治疗中应密切监测血钙，磷，防止其乘积>70，以免发生异位钙化。甲状旁腺次全切对转移性钙化和纤维囊性骨炎有效。

　　(5)感染 抗生素使用原则与一般感染相同。若抗生素是经肾排泄，给一次负荷量后，按GFR下降情况调整剂量。疗效相近情况下，选择肾毒性最小的药物。

　　(6)神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善其症状。骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病症状。使用EPO亦可能对肌病有效

　　(7)其他

　　1.糖尿病肾衰患者随GFR下降，应调整胰岛素用量，一般为逐渐减少;

　　2皮肤瘙痒 口服抗组胺药，控制磷摄入及强化透析。

　　3.早期肾衰患者不宜妊娠。

　　IV.药物使用 临床上首次使用可给予一次正常人的剂量作为负荷量。按GFR查肾衰患者用药方法表计算其维持量。

　　V.随访 患者必须定期随访以对病情发展进行监测。所有的患者需要每3个月就诊一次。必须询问病史、体检，必要时实验室检查。GFR可检测肾功能减退的进展速度。

　　VI.透析疗法 慢性肾衰血肌酐>707mmol/L且患者开始出现尿毒症症状时，应开始透析治疗

　　(1)血液透析 一般每周3次，每次4~6小时。尿毒症症状好转，血肌酐及尿素氮并不下降到正常水平;贫血有好转，肾性骨营养不良可依然存在。

　　(2) CAPD，费用低，适用于儿童，心血管情况不稳定的老年人，糖尿病肾病患者或做动静脉内瘘有困难者。

　　VII.肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能。亲属移植效果较好，移植后需长期用免疫抑制药。