2016年临床执业医师《泌尿系统》考点解析：FSGS_第2页

　　III.主要治疗抑制免疫与炎症反应

　　(1)糖皮质激素 抑制炎症反应，抑制免疫反应，抑制醛固酮和ADH的分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥其利尿，消除尿蛋白的疗效

　　原则：起始足量(泼尼松1mg/(kgd)，8~12周)，缓慢减药(足量治疗后每1~2周减原用量的10%)，长期维持(最后以最小有效剂量再服半年至一 年)。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，分“激素敏感型”(8周内缓解)，“激素依赖型”(减药到一定程度即复发)，“激素抵抗型”(激素治疗无效)。

　　(2)细胞毒药物 用于“激素依赖型”及“激素抵抗型”患者，协同激素治疗。 主要药物1.环磷酰胺 在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢物而具有强的免疫抑制作用。主要副作用为：骨髓抑制，中毒性肝损害，性腺抑制，胃肠道反应及出血性膀胱炎。 2氮芥 效果佳，局部刺激作用强，有严重的胃肠道反应及强的骨髓抑制，临床应用少。但其他细胞毒药物无效时，仍应使用 3其他 苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤，长春新碱等。

　　(3)环孢素 选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，作为二线药物治疗激素及细胞毒药物均无效的难治性肾病综合征。主要副作用为肝肾毒性，并可致高血压，高尿酸血症，多毛及牙龈增生等。

　　(4)麦考酚吗乙酯

　　针对不同的病理类型治疗方案

　　1.微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾小球肾炎

　　常对激素敏感，初治疗单使用激素，复发可再用激素疗效差或反复发作应用细胞毒药物，力争达到全面缓解

　　2.膜性肾病

　　本病早期60%经治疗可缓解，故应给予激素及细胞毒药物积极治疗。钉突形成后治疗困难，治疗上是否使用激素及细胞毒药物有争议。

　　3.系膜毛细血管性肾小球肾炎，局灶节段性肾小球硬化和重度系膜增生性肾小球肾炎 常较快地发生肾功能不全，预后差。对已发生肾功能不全者，不再给予激素及细胞毒药物治疗，按慢性肾功能不全处理;肾功能正常者，可先给足量激素及细胞毒药物积极治疗;疗程完成后无论疗效如何均应减药撤药;随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。

　　IV.中医药治疗辨证施治，拮抗激素及细胞毒药物副作用，应用雷公藤总苷。

　　V.并发症防治

　　1.感染

　　激素治疗时无须使用抗生素预防感染，不但达不到目的，反而可能诱发真菌二重感染。一旦发生感染，选用对致病菌敏感，强效且无毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。

　　2.血栓及栓塞并发症

　　当血浆白蛋白浓度低于20g/L即提示存在高凝状态，即开始预防性抗凝治疗。已发生血栓，栓塞者应尽早给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗。抗凝药一般维持半年以上。

　　3.急性肾衰竭

　　①袢利尿剂，给予较大剂量以冲刷阻塞的肾小管管型

　　②血液透析：利尿无效时应给血液透析维持生命

　　③原发病治疗

　　④碱化尿液，可口服碳酸氢钠，减少管型形成。

　　4.蛋白质及脂肪代谢紊乱 在肾病综合征缓解前通常难以纠正代谢紊乱(缓解后高脂血症可自然缓解)，但应调整饮食结构。ACE I药物，中药黄芪可减少尿蛋白，羟甲戊二酸CoA还原酶抑制剂(洛伐他汀)或氯贝丁酯类降低甘油三酯。