护 士 执 业 注 册
申请审核表
填 表 说 明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1.申请人情况
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
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身份证号 |
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通过护士执业资格考试时间 |
年 |
考试成绩 |
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毕业学校 |
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所学专业 |
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学 位 |
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学 历 |
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毕业时间 |
年 月 日 |
学 制 |
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健康状况 |
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专业学习经历
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2.拟聘用申请人的工作单位情况
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工作单位名称 |
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单位登记号 |
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行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） | ||
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邮政编码 |
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单位电话 |
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3.是否首次注册
是□ 否□
4.如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
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现技术职称 |
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现工作科室 |
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职务 |
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工作类别 |
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参加工作时间 |
年 月 日 | ||
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工作经历
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5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
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单位盖章 |
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填写日期 年 月 日 | |
7.注册机关意见(由注册机关填写)
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准予注册□ 护士执业证书编号：
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不准予注册□ 不准予注册理由：
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注册机关盖章
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填写日期 年 月 日 |
执业药师执业医师卫生资格考试卫生高级职称护士资格证初级护师主管护师住院医师临床执业医师临床助理医师中医执业医师中医助理医师中西医医师中西医助理口腔执业医师口腔助理医师公共卫生医师公卫助理医师实践技能内科主治医师外科主治医师中医内科主治儿科主治医师妇产科医师西药士/师中药士/师临床检验技师临床医学理论中医理论