陕西省咸阳护士执业注册健康体检表word版下载
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姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
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近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检医院公章) | |||||||||||||||
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身份证号 |
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工作单位 |
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出 生 地 |
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民族 |
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婚否 |
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既往病史 |
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家 庭 史 |
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眼 |
祼眼视力 |
左 |
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右 |
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医师意见：
签名： | |||||||||||||||
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矫正视力 |
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眼 疾 |
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色 觉 |
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耳 鼻 喉 |
听 力 |
左 |
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右 |
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医师意见：
签名： | |||||||||||||||
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耳 疾 |
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鼻及鼻窦 |
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嗅 觉 |
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咽 |
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喉 |
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口 腔 |
粘膜 |
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医师意见：
签名： | ||||||||||||||||||
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牙及牙龌 |
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舌 |
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内
科 |
呼吸 |
次/分 |
脉搏 |
次/分 |
血压 |
/ mmHg |
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发育及营养 |
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医师意见：
签名： | |||||||||||||||||||
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神经及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心脏及血管 |
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肝、脾、双肾 |
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腹部包块 |
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其 他 |
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外
科 |
身 高 |
厘米 |
体 重 |
千克 |
医师意见：
签名： |
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皮 肤 |
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淋巴结 |
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头、颈 |
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甲状腺 |
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脊 柱 |
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四 肢 |
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肛 门 |
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生殖器 |
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其 他 |
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辅 助 检 查 结 果 |
胸 片 |
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医师签名： | ||
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心电图 |
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医师签名： | |||
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肝功能 |
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检验师签名： | |||
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乙肝两对半 |
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检验师签名： | |||
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血常规 |
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检验师签名： | |||
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尿常规 |
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检验师签名： | |||
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体
检
结
果 |
结果：(请在以下项目序号前“√”表示选定该项体检结果) ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残病 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日 填表日期： 年 月 日 | ||||
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执 业 机 构 意 见 |
执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日 | ||||
注：以上标表格均需用A4纸打印
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