临床急救护理知识点：重症监护技术

　　重症监护技术

　　(一)体温监护

　　(二)循环功能监护

　　(三)脑功能监护

　　(四)呼吸功能监护

　　(一)体温监护

　　1 正常体温

　　口腔舌下温度：36.3～37.2℃

　　腋窝温度：36～37℃

　　直肠温度：36.5～37.5℃

　　2 测温部位

　　(5)口腔和腋下温度：

　　腋下是常用监测体温部位，腋下温度一般比口腔温度低0.3～0.5℃ ，将腋窝温度加0.5～1℃ 与直肠温度接近。

　　(6)皮肤与中心温度差：

　　外周循环灌注是否改善的有价值的指标。

　　正常情况下应小于2 ℃，一般认为皮肤温度低于中心温度3～4℃ 提示外周微循环差或存在低心排血情况。

　　3 发热程度(口腔温度为例)

　　37.4～38℃为低热，38～39℃为中等度热，39～41℃为高热，41℃以上为超高热。

　　高热持续期的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热。

　　4 降温程度

　　分浅低温35～33℃，中度低温33～28℃，深低温28～18℃，超低温<18℃。

　　5 危重病人与体温变化

　　(1)体温过高：

　　发热是机体患病的一种病理生理反应，也是机体的生理防御反应，有时将有无发热作为危重病人预后是否良好的指标。

　　由于病因不同分感染性发热和非感染性发热，其热程度和热型也有差异，危重病人定期或连续监测体温极为重要。

　　(2)体温过低：

　　低温状态下，应激反应、免疫和造血、循环呼吸以及肝肾功能都发生明显障碍，严重创伤等危重病人低体温发生率较高，死亡率显著升高。

　　应严密监测体温，采取积极的限制热丢失和保暖措施，对危重病人的治疗极为重要。

　　(3)人工低温术

　　是应用适当药物等阻碍寒冷刺激，使机体免受自然降温的危害，再给予物理降温，可使体温顺利下降，以降低机体基础代谢，减少耗氧量，提高机体对缺氧的耐受力，以减轻危重病人缺血缺氧的损害的一种方法。

　　(4)监测和护理：

　　在采用人工冬眠或低温治疗危重病人时应防止发生并发症。为此，护理应注意：

　　①每30分钟测温一次，降温必须平稳，要逐渐降温严防骤降，尽可能使体温波动在l℃以内，严防寒战反应。

　　②控制体温于34～30℃，低于30℃常发生心律失常等并发症，常可发生室性心律失常及房室传导阻滞，最大的危险是发生心室纤颤，故应密切监测循环功能状态。

　　③呼吸频率随温度下降而逐渐减慢，低温抑制咽喉反射，严防误吸而窒息。

　　④要加强胸部体疗，防止肺部感染。

　　⑤要采取多种渠道加强营养，增强抵抗力。

　　⑥连续监测趾或指温与中心温度差，是了解外周微循环灌流是否减少或改善的有价值的指标。

　　⑦脑复苏病人应及时采取有效的头部低温措施，体温头部要求28℃、肛门30～32℃;坚持到皮层功能开始恢复，出现听觉为止。

　　⑧复温时也要逐渐上升，防止“反跳”。

　　(二)循环功能监护

　　休克指数=心率/收缩压

　　正常=0.5 ; >1时说明失血量占总血容量的30~50% ;=1时说明失血量占总血容量的20~30%

　　1 心率

	心率	心排血量            （CO）	心功能状态
心动过速	＞130～150次/分	明显减少	循环血量不足，CVP下降
心动过缓	＜60次/分(小儿＜80次/分)	也减少	易发生低血压和心跳骤停

　　2 动脉血压

　　动脉血压直接反映后负荷，心肌作功与耗氧及周围循环血流，是血流动力学的重要指标之一，但不是唯一指标，要结合多项指标综合分析。

　　(1)收缩压(SBP)：主要由心肌收缩和心排血量决定。

　　(2)舒张压(DBP)：主要由心肌舒张和心灌注血量所决定，其重要性在于维持冠状动脉血流。

　　(3)脉压：与每搏量与血容量有关，血容量不足时，脉压缩小。

　　(4)平均动脉压(MAP)：MAP=DBP+1/3脉压，是心动周期的平均血压，与心排血量和体循环血管阻力有关。反映脏器组织灌注的良好的指标之一。

　　3 中心静脉压(CVP)

　　CVP指胸腔内上、下腔静脉的压力。经皮穿刺监测中心静脉压，主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插至上腔静脉。

　　组成：由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉内血容量、作用于静脉外壁的压力等组成。

　　CVP主要反映右心室前负荷，测定CVP对了解循环有效血容量和右心功能有十分重要的意义，结合血压参数综合分析，则在重危病人和复苏抢救治疗中价值更高。

　　临床上适用于：休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭、大量输血、心肺复苏(CPR)后维护循环功能等作为脱水和补液的指标。

CVP	＜2～5cmH20	5～12cmH20	＞15～20cmH20
意义	右心充盈不佳   或血容量不足	正常值	右心功能不良   或负荷过多

　　(三)脑功能监护

　　1 神经系统检查

　　(1)高级神经活动状态

　　意识状态：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷

　　精神状态：智能、思维、判断、情感

　　语 言：失语、失读、失写

　　(2)脑神经(12对)

　　(3)运动：肌张力、肌萎缩、瘫痪、抽搐、震颤

　　(4)感觉：疼痛

　　(5)反射：生理、病理反射

　　(6)脑膜刺激征：颈部有无抵抗，克氏征是否阳性

　　嗜睡：病人呈睡眠状态，能被各种声音、疼痛或光照等刺激唤醒，并且能够正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快再入睡。

　　昏睡：昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度，但在强烈刺激下能睁眼，但反应的时间持续很短，很快进入昏睡状态。

　　浅昏迷：即轻度昏迷，对声、光等刺激无反应，但对剧烈疼痛刺激有防御性反应，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征改变不显著。

　　中度昏迷：对强烈疼痛刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。无自主运动，肌张力低，呼吸及体温可能波动而不规律，大小便失禁或潴留。

　　深昏迷：对外界一切刺激均无反应，瞳孔扩大，各种反射均消失，呼吸常不规律，生命体征也有改变，大小便失禁。

　　2 颅内压监测

　　颅内压：颅腔内容物对颅腔产生的压力。成人正常为0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)。

　　目前临床多应用症状观察法，如有无脑膜刺激征、头疼、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等可间接了解颅内压增高的程度。

　　3 昏迷指数测定(记住三个反应)

　　Glasgow昏迷分级(GCS)

运 动 反 应	言 语 反 应	睁 眼 反 应
观察项目             评分	观察项目        评分	观察项目      评分
能按指令运动肢体     6 对刺痛有反应         5 无目的运动           4 异常屈曲反应         3 异常伸直反应         2 无反应               1	正常              5 混乱              4 不恰当词句        3 不能理解的言语    2 无言语反应        1	正常            4 对言语有反应    3 对刺痛有反应    2 无反应          1

　　三组反应的总和为GCS评分，<8分为昏迷，3分为深度昏迷。

　　(四)呼吸功能监护

　　1 肺功能指标

　　2 动脉血气分析(以下的概念和正常值)

　　(1)氧分压(Pa02)　是指在血液中呈物理状态下溶解的氧分子所产生的压力。正常值为10.7～13.3kPa(80～100mmHg)。

　　(2)二氧化碳分压(PaC02)　是指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。正常值为4.7～6kPa(35～45mmHg)。

　　(3)血氧饱和度(Sa02)　是指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。正常值为96%～100%。 Sa02的高低，取决于血红蛋白的质与量， Pa02的大小和氧解离曲线的特点。