辽宁省主管护师资格证书补发申请表

姓    名 

身份证号

证书名称

报考专业

报考级别

取得时间

证书编号

证书管理号

市    别

联系电话

报刊名称

声明日期

工作单位

申请事由

                       补证人签字：

                               年   月   日

证书管理

部门审核

意    见

              审核人（或单位盖章）：

                                年   月   日

备 注

1、资格考试合格人员登记表原件和复印件（或合格人员名单复印件）。

2、报刊原件（要求在当地日报刊登遗失声明，格式为：**（姓名）参加**年度**考试成绩合格，证书编号(或证书管理号)******，证书遗失，声明作废）。

3、身份证原件及复印件。

4、电子版照片。存储照片文件名，照片按证书管理号或证件号码（无管理号情况下）命名。照片文件为JPG或JPEG格式，像素295×413，尺寸1寸证件照（2.5cm×3.5cm），大小约10KB，底色为白色。