2019年妇产科护理学主管护师考试重点整理第六章第三节

第六章　高危妊娠妇女的护理

　　本章练习：

　　2019年妇科护理学主管护师考试试题：高危妊娠妇女的护理1

　　2019年妇科护理学主管护师考试试题：高危妊娠妇女的护理2

　　2019年妇科护理学主管护师考试试题：高危妊娠妇女的护理3

　　护师备考指导：951377570。

　　第三节　胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的护理

　　一、胎儿宫内窘迫的护理

　　胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。胎儿窘迫是一种综合征，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。

　　(一)病因病理

　　胎儿窘迫的病因涉及多方面，主要是：

　　①母体因素

　　②胎儿因素

　　③脐带、胎盘因素

　　基本病理生理变化

　　是缺血缺氧引起的一系列变化。缺氧早期或者一过性缺氧，机体主要通过减少胎盘和自身耗氧量代偿，胎儿则通过减少对肾与下肢血供等方式来保证心脑血流量，不产生严重的代偿障碍及器官损害。缺氧严重则可引起严重并发症。

　　缺氧初期通过自主神经反射引起血压上升及心率加快，胎儿的大脑、肾上腺、心脏及胎盘血流增加，而肾、肺、消化系统等血流减少，出现羊水减少、胎儿发育迟缓等。

　　若缺氧继续加重，则转为兴奋迷走神经，血管扩张，有效循环血量减少，主要脏器功能由于血流不能保证而受损，于是胎心率减慢。缺氧继续发展下去，可引起严重的脏器功能损害，尤其可以引起缺血缺氧性脑病，甚至胎死宫内。主要表现为胎动减少，胎心监护基线变异差，出现晚期减速，甚至出现呼吸抑制。由于缺氧时肠蠕动加快，肛门括约肌松弛引起胎粪排出。此过程可以形成恶性循环，更加重母儿的危险。

　　(二)临床表现

　　胎儿窘迫的主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少，严重者胎动消失。

　　根据其临床表现，可以分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。

　　1.急性胎儿窘迫 多发生在分娩期，主要表现为胎心率加快或减慢，宫缩压力试验或缩宫素压力试验等出现频繁的晚期减速或可变减速;羊水胎粪污染和胎儿头皮血pH下降，出现酸中毒。

　　2.慢性胎儿窘迫 可致胎儿生长受限，多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重，主要表现为胎动减少或消失，NST基线平直，胎儿发展受限，胎盘功能减退，羊水胎粪污染等。

　　羊水胎粪污染可分为3度：Ⅰ度为浅绿色;Ⅱ度为黄绿色并混浊;Ⅲ度为棕黄色，稠厚。

　　(三)辅助检查

　　1.胎盘功能检查

　　2.胎心监测

　　3.胎儿头皮血血气分析

　　(四)治疗原则

　　1.急性胎儿窘迫者，积极寻找原因并给予及时纠正，如宫颈未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重者，给予吸氧，嘱产妇左侧卧位，如胎心率变为正常，可继续观察;如宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿;如因缩宫素使宫缩过强造成胎心率减慢者，应立即停止使用，继续观察，病情紧迫或经上述处理无效者，立即剖宫产结束分娩。

　　2.慢性胎儿窘迫者，应根据孕周、胎儿成熟度和窘迫程度决定处理方案。首先应指导孕妇采取左侧卧位，间断吸氧，积极治疗各种合并症或并发症，密切监护病情变化。如果无法改善，则应在促使胎儿成熟后迅速终止妊娠。

　　(五)护理措施

　　1.一般护理

　　2.心理护理

　　二、新生儿窒息的护理

　　新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一。

　　(一)病因、病理

　　胎儿窘迫;胎儿吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成气体交换受阻;缺氧、滞产、产钳术使胎儿颅内出血及脑部长时间致呼吸中枢受到损害;产妇在分娩过程中接近胎儿娩出时使用麻醉剂、镇静剂，抑制了呼吸中枢及早产、肺发育不良、呼吸道畸形等都可引起新生儿窒息。

　　窒息可致新生儿缺氧，引起原发性呼吸暂停、继发性呼吸暂停，低氧和呼吸性酸中毒可引起体内血液重新分布，保证心、脑、肾上腺等处的血液供应，当缺氧持续存在，可导致重度代谢性酸中毒，造成脑损伤。

　　(二)临床表现

　　根据窒息程度分轻度窒息和重度窒息，以Apgar评分为其指标。

　　1.轻度(青紫)

　　2.重度(苍白)

　　出生后5分钟Apgar评分对估计预后很有意义。评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，如5分钟的评分数<3分，则新生儿死亡率及日后发生脑部后遗症的机会明显增加。

　　(三)辅助检查

　　1.对新生儿进行

　　2.血气分析

　　3.生化检查

　　(四)治疗措施

　　以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速、准确、轻柔，避免发生损伤。估计胎儿娩出后有窒息的危险应作好复苏准备如人员、药品、器械、氧气等。

　　如果发生了窒息要及时按A(清理呼吸道)、B(建立呼吸，增加通气)、C(维持正常循环)、D(药物治疗)、E(评价)步骤进行复苏。

　　(五)护理措施

　　1.配合医生按ABCDE程序进行复苏。

　　A(清理呼吸道)胎头娩出后用挤压法清除口鼻咽部黏液及羊水，胎儿娩出断脐后，继续用吸痰管吸出新生儿咽部黏液和羊水，也可用气管插管吸取，动作轻柔，避免负压过大而损伤呼吸道黏膜。

　　B(建立呼吸)确认呼吸道通畅后对无呼吸或心率<100次/分的新生儿应进行正压人工呼吸。用于新生儿正压人工呼吸的装置有两类，一是自动充气式气囊，二是气流充气式气囊，它们的作用方式不同，常用的是自动充气式气囊。

　　正压人工呼吸时呼吸频率为40～60次/分。

　　正压人工呼吸30秒后，应检查新生儿心率是否增加，皮肤颜色有无改善，有无自主呼吸，肌张力有无改善。如心率>60次/分，继续给予正压人工呼吸。若心率<60次/分，应进入下一步骤胸外按压。

　　C(维持正常循环)胸外按压：使新生儿仰卧于硬垫上，颈部轻度仰伸，用拇指法或双指法有节奏地按压胸骨下1/3部位，每分钟按压90次，按压深度为前后胸直径的1/3。胸外按压一定要伴有正压人工呼吸，但应避免按压和通气同时进行。每3次胸外按压后，正压人工呼吸1次，共计每分钟30次人工呼吸和90次胸外按压。

　　D(药物治疗)建立有效静脉通道，保证药物应用:刺激心跳用肾上腺素静脉注射;纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠脐静脉缓慢注入;扩容用全血、生理盐水、白蛋白等。

　　E(评价)复苏过程中要每30秒评价患儿情况，以确定进一步采取的抢救方法。

　　2.保暖

　　3.复苏后护理

　　4.母亲护理