湖南省护士延续注册
申请审核表
姓 名：_____________________
执 业 机 构：_____________________
护士执业证书编号：_____________________
湖南省卫生和计划生育委员会制
填 表 说 明
1.本表供申请护士延续注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由聘用医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期： 年 月 日1.申请人情况
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
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身份证号 |
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毕业学校 |
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所学专业 |
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学 制 |
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学 历 |
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学 位 |
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健康状况 |
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毕业时间 |
年 月 日 |
护士执业证书编号 |
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专业学习工作经历
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2.申请人工作单位及工作详情
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工作单位名称 |
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单位登记号 |
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行政区划 |
省(自治区/直辖市) 市州 县（市、区） | ||
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邮政编码 |
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单位电话 |
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工作科室 |
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技术职称 |
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工作类别 |
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职务 |
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参加工作时间 |
年 月 日 | ||
3.申请人签名
4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
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单位盖章 |
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填写日期 年 月 日 | |
5.注册机关意见(由注册机关填写)
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准予延续注册□ 不准予延续注册□
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不准予延续注册理由：
A、健康状况不合格 B、被处暂停执业活动处罚期限未满 C、被卫生计生行政主管部门注销注册期间 D、不在护理岗位 E、其他
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审批人签章： 注册机关盖章
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审批日期 年 月 日 |
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