2019年护士资格证辅导资料：基础护理知识和技能_第2页

　　护理诊断

　　护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础。

　　1.分类：

　　(1)现存的：目前已经存在的健康问题：“皮肤完整性受损：压疮，与局部组织长期受压有关”。

　　(2)危险的：是对现在未发生，但因为有危险因素存在，若不采取护理措施将会发生问题：“有……的危险”。

　　(3)健康的：是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断。

　　2.组成：名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分。

　　(1)名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。

　　(2)定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他护理诊断相鉴别。

　　(3)诊断依据：是作出该护理诊断时的临床判断标准，即相应的症状、体征和有关的病史。

　　(4)相关因素：病理生理方面的因素、心理方面的因素、治疗方面的因素、情境方面的因素、年龄方面的因素等。

　　3.陈述方式　PES公式

　　(1)健康问题(P)，即护理诊断的名称。

　　(2)相关因素(E)，多用“与……有关”来陈述。

　　(3)症状或体征(S)。

　　PSE

　　营养失调：肥胖，与进食过多有关

　　排便异常：便秘，与生活方式改变有关

　　PE

　　皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关

　　便秘：与生活方式改变有关

　　4.书写时注意的问题

　　(1)问题应简明、准确、陈述规范，相关因素须详细、具体、容易理解。

　　(2)—个护理诊断针对一个健康问题。

　　(3)避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。

　　(4)护理诊断必须是以所收集到的资料作为诊断依据。

　　(5)确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。

　　(6)护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。

　　5.医护合作性问题

　　(1)合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。

　　(2)对于合作性问题，护士应将监测病情作为护理的重点，及时发现病情变化，并与医生合作共同处理。

　　(3)陈述方式：“潜在的并发症(PC)：下肢深静脉血栓”。

　　6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系

项目	护理诊断	医疗诊断
临床判断的对象	个体、家庭、社会的健康问题/生命过程反应的一种临床判断	对个体病理生理变化的一种临床判断
描述的内容	个体对健康问题的反应	一种疾病
决策者	护士	医疗人员
职责范围	护理职责范围内进行	医疗职责范围内进行
适应范围	适用于个体、家庭、社会的健康问题	适用于个体的疾病
数量	≥1	1
是否变化	随病情变化而变化	一旦确诊不会改变

　　护理计划

　　护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施，是进行护理行动的指南。制订计划的目的是为了使病人得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于评价。

日期 时间	序号	护理诊断	预期目标	护理措施	签名	效果评价	停止日期时间	签名
9-28 16：10	1	潜在并发症：脑血管意外	预防脑血管意外	1.评估病人的活动耐力，指导自护活动范围。 2.对行走不便的病人，提供安全的活动产所。 3.外出要用人陪伴。 4.洗澡水温不宜过冷过热时间不宜过长。 5.若出现四肢麻木，应立即报告	杨歌/李鑫鑫	√	9-27 16：40	杨歌/李鑫鑫
9-29 10：15	2	潜在并发症：血压上升	预防血压上升	1.保持安静，避免搬动病人。 2.遵医嘱应用降压药和脱水剂。 3.恢复期要及早为病人进行功能锻炼。	杨歌/李鑫鑫	√	9-29 10：30	杨歌/李鑫鑫

　　1.设定优先次序　按轻、重、缓、急设定先后次序，使护理工作能够高效、有序地进行。

　　(1)排列顺序

　　1)首优问题

　　2)中优问题

　　3)次优问题

　　(2)排序原则

　　1)马斯洛层次需要论

　　2)优先解决病人主观上认为重要的问题

　　3)不忽视潜在问题

　　2.设定预期目标　是指病人在接受护理后，期望其能够达到的健康状态。

　　(1)目标的分类：短期目标+长期目标。

　　(2)陈述方式：主语+谓语+行为标准+条件状语。

　　(3)陈述目标的注意事项：

　　1)一个目标针对一个护理诊断。

　　3)目标应切实可行。

　　4)目标应有具体日期，并可观察和测量。

　　5)目标应与医疗工作相协调。

　　3.设定护理计划/制定护理措施

　　(1)护理措施的类型：

　　1)独立性：护士独立思考、判断的措施。

　　2)合作性：护士与其他医务人员合作完成。

　　3)依赖性：遵医嘱。

　　4.计划成文　将护理诊断、护理目标、护理措施等按一定格式书写成文。

　　实施

　　实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取紧急救护措施，再书写完整的计划。

　　1.实施的步骤

　　(1)准备

　　(2)执行计划

　　(3)记录：护理记录或护理病程记录。

　　2.实施方法

　　(1)分管护士直接为病人提供护理。

　　(2)与其他医务人员之间合作完成护理措施。

　　(3)指导病人及家属共同参与护理。

　　评价

　　评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。通过评价，可以了解病人是否达到了预期的护理目标。

　　评价贯穿于护理活动的全过程之中——评价与评估，始终不马虎

　　1.评价内容

　　(1)护理过程的评价：是评价护士在进行护理活动中的行为是否符合护理程序的要求。

　　(2)护理效果的评价：是评价中最重要的方面，确定病人健康状况是否达到预期目标。

　　(3)评价目标实现程度：①目标完全实现;②目标部分实现;③目标未实现。

　　(4)评价步骤

　　1)收集资料：收集病人各方面的资料进行分析。

　　2)判断护理效果：将病人的反应与预期目标比较，衡量目标实现情况。

　　3)分析原因：分析目标未完全实现的原因。

　　4)修订计划：

　　已经完全实现的目标——停止。

　　仍旧存在的护理问题——修正。

　　新出现的问题——重新。

　　因此：护理诊断、护理计划都是动态变化的。

　　护理程序的记录

　　护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。内容包括：

　　1.病人入院护理评估单

　　2.护理计划单

　　3.护理记录单　书写时可采用PIO格式进行记录：

　　P(problem)：健康问题。

　　I(intervention)：护理措施。

　　O(outcome)：护理后的效果。

　　4.住院病人护理评估单

　　5.病人出院护理评估单：(1)健康教育(2)护理小结

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