2019年护士资格考试重点辅导：乳腺癌病人的护理

　　第13章 肿瘤病人的护理

　　2019年护士资格证备考指导群：714733032配套练习：。

　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十三章试题：乳腺癌病人的护理

　　十七、乳腺癌病人的护理

　　1.病因 乳腺癌是主要由乳腺导管上皮发生的恶性肿瘤，有关因素有以下几种。

　　(1)激素分泌紊乱。主要是指雌激素的分泌紊乱，雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。由于体内雌激素的分泌增多，可以使乳腺导管上皮细胞的超常增生而发生癌变。

　　(2)生育和哺乳。月经初潮早于12岁、绝经期迟于50岁、40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁与乳腺癌发病均有关。

　　(3)纤维囊性乳腺病。这种病变是一种癌前期病变，极易转变成为乳腺癌。

　　(4)遗传因素。主要表现在有乳腺癌家族史上。

　　(5)营养过剩、肥胖、高脂饮食。

　　(6)环境因素和生活方式。

　　2.病理 乳腺癌的病理类型是指通过对肿瘤标本进行病理形态学观察，进而确定乳腺癌的发展程度、组织来源、变化特点、分化程度等。乳腺癌病变发展过程中最易受侵害的是腋窝淋巴结。

　　3.临床表现

　　(1)乳房肿块：45%～50%乳腺癌原发于乳房外上象限，其次是乳头、乳晕和内上象限。早期体征为无痛性肿块，表现为单发、质硬、表面不光滑、与周围组织分界不清、活动度差。

　　(2)乳房外形改变：①“酒窝征”。癌细胞侵及Cooper韧带所致。②“橘皮样”改变。癌细胞阻塞于皮下、皮内淋巴管，可引起局部淋巴水肿所致。③卫星结节。晚期，乳房表面出现多个坚硬小结节，呈卫星样围绕原发病灶。④铠甲胸。结节融合成片，延伸至背部和对侧胸壁，使胸壁紧缩成铠甲状，可限制呼吸。⑤皮肤破溃。形成菜花样溃疡。⑥乳头改变。癌肿侵入乳管使之缩短，把乳头牵向癌块方向，或导致乳头内陷;外上象限癌肿可使乳头抬高。以上均可导致两侧乳头不对称。

　　(3)乳头溢液：少数病人出现乳头溢液症状，多为血性分泌物。

　　(4)淋巴结肿大：最常见为患侧腋窝淋巴结肿大。原发癌灶位于乳房外侧，易向腋窝淋巴结转移，然后扩散到锁骨下及锁骨上淋巴结。位于乳房内侧者，常向胸骨旁淋巴结转移，继而达锁骨上淋巴结。腋窝淋巴管被大量癌细胞堵塞可致上肢淋巴水肿。晚期可有锁骨上淋巴结肿大、变硬。少数发生对侧腋窝淋巴结转移。

　　(5)血供转移症状：肺转移时出现胸痛、咳嗽、气急;骨骼转移时出现腰背痛、病理性骨折;肝转移时出现肝大、黄疸。

　　4.分期 ①第一期：癌瘤完全位于乳房组织内，其直径不超过2cm，与皮肤无粘连。无腋窝淋巴结转移。②第二期：癌瘤直径不超过5cm，尚能推动，与覆盖的皮肤有粘连，同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结。③第三期：癌瘤直径超过5cm，与覆盖的皮肤有广泛的粘连，且常形成溃疡;或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚可推动。胸骨旁淋巴结有转移者亦属此期。④第四期：癌瘤广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的淋巴结块已经固定，或呈广泛的淋巴结转移(锁骨上或对侧腋窝)。有远处转移者亦属此期。

　　乳腺癌的TNM分类法的依据是原发癌瘤、局部淋巴结、远处转移。

　　5.鉴别诊断

　　(1)乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女(20～30岁)，肿块多位于乳腺外上象限，圆形或扁圆形，一般在3cm以内。单发或多发，质坚韧，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。

　　(2)乳腺囊性增生病：多见于25～40岁妇女，是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质是正常结构的错乱。主要是乳房胀痛和肿块，部分病人呈周期性，疼痛复月经周期有关上多数为月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失。体检发现一侧或双侧乳房有弥漫性增厚，肿块大小不一，呈颗粒状、结节状或片状，质韧而不硬，增厚区与周围组织分界不明显。

　　(3)乳管内乳头状瘤：本病多见于40～50岁的经产妇。多数病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂，有绒毛，有很多壁薄的血管，所以易出血。发生于中、小乳管的乳头状瘤常位于乳房周围区域。临床特点为病人一般无明显自觉症状，常因乳头溢液污染衣服而引起注意，溢遗为血性、暗棕色或黄色液体。肿瘤多数较小，常不能触及。检查首选乳管管腺造影术，多以手术治疗为主。

　　6.治疗要点 乳腺癌治疗方法较多，包括手术、放射治疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗、中医药治疗。临床对早、中期病人以手术治疗为首选，中、晚期病人以综合治疗为妥。

　　(1)第一期乳癌：采用根治性手术为主。术中、术后病理检查，如腋窝淋巴结有转移者，应加做锁骨上及胸骨旁淋巴结区域放射治疗。

　　(2)第二期乳癌：采用根治性手术。如癌肿位于乳房内侧象限者，可考虑做扩大根治术。术后辅以放疗及内分泌治疗或化疗。

　　(3)第三期乳癌：原则上应采用以放射疗法为主的综合性治疗。

　　(4)第四期乳癌：以内分泌、化学药物和中草药治疗为主，减轻痛苦，延长生存。

　　7.护理问题 ①恐惧/焦虑与对乳腺癌的恐惧、乳房切除后的担心有关。②有组织完整性受损的危险与患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。③感染的危险与留置引流管有关。④自我形象紊乱与乳房切除、瘢痕形成、乳房再造或义乳致双侧不对称等有关。⑤知识缺乏。缺乏有关乳腺癌预防及术后上肢功能锻炼的相关知识。

　　8.护理措施

　　(1)手术前护理：①提供多方面的生活护理，指导病人进食高营养、易消化食物，以满足机体营养的需要，并储备能量，达到耐受手术的目的;养成良好的排便习惯，保持大便通畅，便秘时遵医嘱给予缓泻药。②术前准备工作，完善有关检查;静脉穿刺操作娴熟，保护好静脉，减轻病人痛苦;术后患侧肢体不宜行静脉穿刺：做好手术区皮肤的准备。③加强卫生宣教，提供心理支持。

　　(2)手术后护理

　　①严密观察病情变化：严密监测血压、脉搏、呼吸。病人清醒且生命体征平稳后取坐卧位。向病人解释胸壁加压包扎可导致病人呼吸有压迫感。

　　②加强心理护理：乳房是女性标志之一，手术切除后易导致患者抑郁、自卑心理。应取得家属和工作单位的密切配合，给予情感支持，以帮助患者重新认识和评价现状。

　　③切口与引流：防止术侧肢体发生水肿和功能障碍，皮瓣下引流管做持续负压吸引，有利于创面渗液排出，也使皮瓣均匀附着于胸壁，便于皮瓣建立新的血液循环。术后引流3～5天渗出基本停止，每日引流量<15ml，且为清亮血浆样液体时即可拔除引流管。更换敷料时发现皮瓣下积液，应在无菌操作下穿刺抽吸，加压包扎;若发现皮瓣边缘发黑坏死，应及时报告医生将其剪除，后期植皮。

　　④内分泌治疗的护理：抗雌激素制剂三苯氧胺可抑制肿瘤细胞生长，达到降低乳腺癌复发和转移的目的。该药需至少服用3年，不良反应有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、阴道干燥或分泌物多。

　　⑤功能锻炼：术后3天患侧肩部制动，以防止腋窝皮瓣牵拉影响伤口愈合，但可以开始做伸指、握拳、屈腕活动;术后l～3天，进行上肢肌肉等长收缩运动，开始肘关节伸屈活动，促进血液、淋巴回流;术后第4天患者应开始做肩关节小范围活动;术后4～7天，病人可坐起，尝试自行洗脸、刷牙、进食，锻炼以患侧手摸到对侧肩部或同侧耳朵;术后l周，待皮瓣基本愈合后可进行肩部活动，抬高患侧上肢，手掌从触摸对侧肩部到颈后，手指爬墙运动(幅度逐渐递增，直至患侧手指能高举过头)，自行梳理头发或摸到对侧耳朵。患肢负重不宜过大或过久。

　　(3)术后常见的并发症护理

　　①预防患侧上肢肿胀：为乳腺癌根治术后患侧腋窝淋巴结切除后上肢淋巴回流不畅或头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致回流障碍所致。术后患侧上肢用软枕垫高，按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流;肢体肿胀严重者，可戴弹力袖或使用弹力绷带以利于回流;局部感染者，应用抗生素治疗。绝对禁止在术侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重循环障碍。

　　②防止皮瓣移动：术后切口覆盖多层敷料并用胸带(或绷带)包扎，使胸壁与皮瓣紧密贴合。包扎松紧度要适当，包扎过紧会影响皮瓣血液循环，若患侧上肢脉搏摸不清、肢端发绀、皮温降低，提示腋部血管受压，应调整绷带松紧度。术后3天内患侧肩部制动，以免腋窝皮瓣移动影响愈合，指导病人平卧时用软枕抬高患侧上肢，下床活动时用吊带或健侧手托扶患肢;需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响创面愈合。

　　③气胸：乳腺癌扩大根治术有损伤胸膜可能，术后应加强观察。病人若感胸闷、呼吸困难，应做肺部听诊、叩诊和X线检查，以尽早诊断尽早治疗。

　　9.健康教育 早期功能锻炼可减少瘢痕牵拉、恢复术侧上肢功能;术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物;术后5年内应避绝妊娠，以免促使乳腺癌的复发;有肿瘤转移及乳腺炎者严禁佩戴乳房假体;化疗期间定期复查血常规，防止骨髓抑制;术后最重要的健康指导是自我捡查，最好在月经后的7～10天。

　　乳腺自查方法：①站在镜前比较两侧乳房大小、形状是否对称，轮廓有无改变，乳头有无内陷及糜烂，皮肤颜色有无改变。②将手指平放于乳房，检查有无肿块。③检查两侧腋窝有无肿大淋巴结。④用拇指及示指轻轻挤压乳头查有无溢液。⑤轻柔平按，顺序触诊：应采用手指掌面而不是指尖做扪诊，不要用手指捏乳房组织，否则会将捏到的腺组织误认为肿块。应循序对外上、外下、内下、内上各象限及中央区做全面检查。先查健侧，后查患侧。