2019年护士资格考试重点辅导：大肠癌病人的护理

　　第13章 肿瘤病人的护理

　　2019年护士资格证备考指导群：714733032配套练习：。

　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十三章试题：大肠癌病人的护理

　　六、大肠癌病人的护理

　　1.病因、病理

　　(l)病因：大肠癌的病因虽未明确，但其相关的高危因素已渐明确，如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品;缺乏适度的体力活动。遗传易感性如遗传性非息肉性结肠癌的家族成员为结肠癌的高危人群。有些疾病如家族性肠息肉病，已被公认为癌前期疾病;结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病及结肠血吸虫病肉芽肿也与结肠癌发生有较密切关系。

　　(2)病理：根据肿瘤大体形态分为3类，即肿块型、浸润型、溃疡型;显微镜下组织学分类较常见的为①腺癌，占结肠癌的大多数。②黏液癌，预后较腺癌差。③未分化癌，易侵入小血管和淋巴管，预后最差。淋巴转移是最常见的播散方式，首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移多见于肝，其次为肺、骨等。转移也可直接浸润到邻近器官。如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管;横结肠癌可侵犯胃壁。脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。

　　2.临床表现

　　(1)结肠癌：排便习惯和粪便性状改变是最早出现的症状，表现为大便次数增多，腹泻、便秘、粪中带血、脓及黏液;腹痛为持续性隐痛，也是早期症状之一;晚期有肠梗阻症状及恶病质。右半结肠肠腔较大，右半结肠癌一般为腹泻、便秘症状交替出现，发病特点为贫血、腹部包块和消瘦;左半结肠肠腔较小，肿瘤多为浸润型，引起环状狭窄，左半结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等为主要表现。

　　(2)直肠癌：血便是直肠癌病人最常见的症状，通常为黏液血便或脓血便;其次直肠刺激症状、粪便变细及晚期恶病质;侵犯相邻器官造成的相关症状等。排便时有黏液血便的是直肠上段癌。

　　3.辅助检查 结肠癌主要辅助检查有大便隐血试验(筛选)、纤维结肠镜(加病理可确诊，是最可靠的检查方法)、X线钡剂灌肠、B超和CT检查、血清癌胚抗原(CEA，预测预后和监测复发)。

　　直肠癌主要辅助检查除上述外，首选直肠指诊，指诊可查出癌肿的部位，距肛缘的距离，癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系等，是最重要、最简单有效的检查方法。

　　4.治疗要点

　　(1)结肠癌治疗：结肠癌根治术、姑息性手术和并发肠梗阻时紧急处理。非手术治疗主要是化疗和中医药治疗。

　　(2)直肠癌治疗：直肠癌根治术根据肿瘤位置高低不同，有Miles和Dixon两种手术方法。姑息性手术和非手术治疗方法，放疗和化疗、电灼、冷冻等，其他治疗方法有基因治疗、导向治疗和免疫治疗等。

　　①癌肿距齿状线5cm以上者，经腹切除乙状结肠和直肠大部分，做乙状结肠和直肠吻合，保留正常肛门，称经腹直肠癌切除术(即Dixon手术)。

　　②腹膜返折以下的直肠癌，常采用经腹会阴联合直肠癌根治术(即Miles手术)，切除乙状结肠、全部直肠、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠或结肠造口。

　　5.护理问题 ①焦虑、悲观与担心手术预后有关。②自我形象紊乱与人工肛门的建立，排便方式改变有关。③知识缺乏。缺乏人工肛门术后自我护理知识。④潜在并发症为吻合口瘘、出血、人工肛门狭窄等。

　　6.护理措施

　　(1)术前护理

　　①心理护理。结肠造口的心理疏导和术前知识指导、告知。

　　②给予高蛋白、高热量、维生素丰富、易消化的少渣饮食，纠正水电解质紊乱。

　　③肠道准备。是直肠癌根治术前重要的特殊护理。

　　a.传统肠道准备法：控制饮食，术前3天少渣半流质饮食，术前2天流质饮食，术前1天禁食，以减少粪便的产生，有利于清洁肠道;使用药物。术前3天口服新霉素或卡那霉素;由于肠道菌群被抑制，影响了维生素K的合成与吸收，故应同时给予口服维生素K;清洁肠道。术前3天，每晚用番泻叶开水冲泡饮服，口服泻剂硫酸镁15～20g，术前2天晚用肥皂水灌肠，术前l天晚及术日晨清洁灌肠。灌肠时橡胶肛管轻柔插入，禁用高压灌肠，以防刺激肿瘤导致癌细胞扩散。

　　b.全肠道灌洗法：术前12～14小时开始服用37℃等渗平衡电解质溶液，产生容量性腹泻，达到清洁肠道的目的，灌洗全过程需3～4小时，总灌洗量不少于6000ml。有免除灌肠造成癌细胞扩散的可能，但年老体弱和心、肾等重要器官功能障碍和肠梗阻的病人不宜。

　　c.甘露醇口服肠道准备法：口服5%～10%甘露醇，使病人有效腹泻，达到清洁肠道目的。甘露醇在肠道内被细菌酵解，可产生易引起爆炸的气体，手术中禁用电刀。

　　④其他准备。术前2天每晚用1:5000高锰酸钾溶液坐浴。女性病人肿瘤侵犯阴道后壁，术前3天每晚行阴道冲洗。术日晨留置胃管和尿管。

　　(2)术后护理

　　①密切观察病情变化。

　　②术后6小时取半卧位，有利于腹腔引流。

　　③禁食、胃肠减压期间给予静脉营养，记录24小时出入液量。术后2周给高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣食物。

　　④留置尿管期间保持尿管通畅，避免扭曲、受压。定时夹闭尿管，训练膀胱排尿功能。

　　⑤保持腹腔引流管通畅，观察引流液的性质、量及颜色，并详细记录。

　　(3)结肠造口护理

　　①观察造口肠段的血供及张力情况：注意有无出血、坏死和回缩等异常。术后造口处伤口愈合后，每日扩张造口1次，防止造口狭窄。若病人进食后3～4天未排便，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口做低压灌肠，橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不可过大，以防肠管穿孔。

　　②保护腹部切口：人工肛门于术后2～3天肠蠕动恢复后开放，取左侧卧位，并用塑料薄膜将腹部切口与造瘘口隔开，防止流出稀薄的粪便污染腹部切口。

　　③保护造口周围皮肤：经常清洗消毒造口周围皮肤，复方氧化锌软膏涂抹，防止浸渍糜烂。每次排便后，造口以凡士林纱布覆盖外翻的肠黏膜，外盖厚敷料保护。

　　④正确使用人工肛门袋(造口袋)：根据造口大小选择3～4个合适的造口袋备用，造口袋内充满1/3排泄物时，应更换造口袋。人工造口袋不宜长期持续使用，以防造瘘口黏膜及周围皮肤糜烂。每次更换新袋前先用中性皂液或0.5%氯己定(洗必泰)溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏。

　　⑤并发症的预防：造口狭窄。造口处拆线后，每日进行肛门扩张1次。切口感染。会阴部切口于术后4～7天开始给予1:5000的高锰酸钾溶液坐浴，每日2次。吻合口瘘。注意观察，为防止影响愈合，术后7～10天不可灌肠。

　　⑥其他：结肠造口术后的心理护理。

　　7.健康教育

　　(1)使病人掌握预防大肠癌的知识，注意饮食、遗传及慢性肠道疾病等相关危险因素。

　　(2)给予产气少、易消化、无刺激性的饮食，避免进食含过多粗纤维的食物(如芹菜)，多吃新鲜水果和蔬菜。

　　(3)学会人工肛门的自我护理方法，指导病人l～2扩张造口1次，坚持3个月，防止狭窄;每天定时结肠灌洗，训练有规则的肠蠕动。

　　(4)适当活动，术后l～3个月避免重体力劳动。

　　(5)定期化疗及门诊复查。