2019年护士资格考试重点辅导：原发性肝癌病人的护理

　　第13章 肿瘤病人的护理

　　2019年护士资格证备考指导群：714733032配套练习：。

　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十三章试题：原发性肝癌病人的护理

　　四、原发性肝癌病人的护理

　　1.病因与发病机制 肝癌是发生于肝细胞与肝内胆管上皮细胞的癌变。可能与多种因素的综合作用有关：①病毒性肝炎。我国肝癌最常见的病因是乙型肝炎。②肝硬化。多数为乙型或丙型病毒性肝炎发展成大结节性肝硬化。③真菌及其毒素。黄曲霉菌、青霉菌、杂色曲霉菌等都可引起实验性肝癌。其中以黄曲霉菌最为重要。④亚硝胺类化合物。在腌制食物中含量较高。⑤化学致癌物质。⑥酒精中毒，酒精中毒可致酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化。⑦微量元素。⑧药物。⑨饮水污染。

　　按大体病理形态可分为结节型、巨块型和弥漫型3类。以结节型多见，多伴有肝硬化。按组织学类型可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型3类，我国以肝细胞型为主。原发性肝癌容易侵犯肝门静脉分支，癌栓经肝门静脉系统在肝内转移。肝外血行转移依次见于肺、骨、脑等。淋巴转移主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结。向邻近脏器直接蔓延或腹腔种植转移也常见。

　　2.临床表现

　　(1)症状：①肝区痛、上腹不适或腹痛，是最常见的症状，半数以上病人以此为首发症状，多为持续性胀痛、钝痛或刺痛，夜间或劳累后加重，癌肿累及横膈时有右肩背部牵涉痛。因肝扩大，刺激横膈膜的神经致右肩背疼痛。②全身与消化道症状有食欲缺乏、体重下降、乏力、恶心和昏睡、黄疸和腹水所致腹胀。③中、晚期病人进行性肝大，表现为上腹有肿块，质硬、表面凹凸不平、有明显结节。④转移灶症状。肿瘤转移可引起相应的症状，如转移至肺可引起胸痛和血性胸腔积液;胸腔转移以右侧多见，可有胸腔积液征：骨骼和脊柱转移，可引起局部压痛或神经症状。

　　(2)体征：①肝大。肝呈进行性大，质地坚硬，表面及边缘不规则，有大小不等的结节或巨块，常有不同程度的压痛。②黄疸。晚期出现。③肝硬化征象。肝癌伴肝硬化肝门静脉高压者可有脾大、静脉侧支循环形成及腹水等表现。

　　(3)并发症

　　①上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15%。肝癌常因合并肝硬化或肝门静脉、肝静脉癌栓致肝门静脉高压，引起食管-胃底静脉曲张破裂出血。

　　②肝性脑病：常为肝癌终末期的并发症，约1/3的病人因此死亡。

　　③肝癌结节破裂出血：约10%的肝癌病人因癌结节破裂出血致死。

　　④其他：继发感染。

　　3.辅助检查

　　(l)癌肿标记物的检测：①甲胎蛋白(AFP)。当肝癌细胞增生时，血清中的AFP会增高。放射免疫法测定持续血清AFP>500µg/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。AFP是肝癌的特异性指标，是肝癌的定性检查，有助于诊断早期肝癌，用于普查。②血清酶γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ(GGT2)在原发性和转移性肝癌的阳性率可达到90%。

　　(2)超声显像：腹部超声检查，是癌肿定位的检查首选。可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值，结合AFP检测，已广泛用于普查肝癌，有利于早期诊断。

　　(3)CT和MRI:CT具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶，可提高小肝癌的检出率。MRI在与血管瘤的鉴别上优于CT。

　　(4)X线肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径lcm以上的癌结节，结合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断。

　　(5)肝穿刺或组织检查：在超声或CT引导下用细针穿刺癌结节，可进行肝癌确诊。

　　4.治疗要点

　　(1)手术治疗：手术切除为首选，是目前根治原发性肝癌的最好方法。

　　(2)姑息性外科治疗：肝动脉结扎和(或)肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗。

　　(3)多模式的综合治疗：以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础，加外放射治疗为三联，如合并免疫治疗四联。以三联以上效果最佳。

　　(4)肝动然化疗栓塞(TACE):是肝癌非手术疗法中的首选方法，可明显提高病人的3年生存率。

　　(5)其他治疗：包括无水乙醇瘤内注射，放射治疗，导向治疗，生物治疗，中草药等。

　　5.护理问题 ①预感性悲哀与担忧疾病预后和生存期限有关。②疼痛与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或放疗、化疗后的不适有关。③营养失调。低于机体需要量与食欲减退、出血及肿瘤导致的代谢异常和消耗有关。④潜在并发症为肝性脑病、上消化道出血等。

　　6.护理措施

　　(1)疼痛护理：①观察疼痛特点。②指导并协助病人减轻疼痛。③按医嘱采取镇痛措施。

　　(2)肝动脉栓塞化疗病人护理：①术前护理。术前行碘过敏和普鲁卡因过敏试验，术前6小时禁食、水;术前半小时可遵医嘱给予镇静药;测量血压。②术后护理。术后禁食2～3天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐;穿刺部位压迫止血15分钟再加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，并观察穿刺部位有无血肿及渗血;多数病人于术后4～8小时体温升高，持续约1周，应采取降温措施;鼓励病人深呼吸，必要时吸氧，利于肝细胞代谢;栓塞术后l周后，应根据医嘱静脉输注白蛋白，适量补充葡萄糖液。

　　(3)术前护理：①注意观察病情的突然变化。②心理护理。③改善肝功能及全身营养状况，宜采用高蛋白、适当高热量、高维生素饮食。④术前3天给予维生素K1肌内注射，改善凝血功能，预防术中、术后出血。⑤防治感染，肝手术前2天使用抗生素，预防手术前后感染发生。⑥肠道准备，术前3天应进行必要的肠道准备。⑦其他工作，肝手术前一般需放置胃管，必要时留置尿管。⑧缓解肝癌晚期病人疼痛，可遵医嘱给予镇痛药。

　　(4)术后护理

　　①严密观察病情变化：并发症有腹腔内出血，因凝血机制障碍或肝叶切除后肝断面的血管出血引起;胃肠出血，肝癌多有肝硬化，术后因诱发肝门静脉高压食管曲张静脉破裂，或应激性溃疡引起;肝衰竭或肝性脑病;腹水，因肝功能不良、低蛋白血症所致;胆汁渗漏，为肝断面组织坏死或小胆管结扎线脱落所致，可引起胆汁性腹膜炎;腹腔感染，因腹腔渗血渗液引流不畅所致;胸腔积液，与低蛋白血症和膈下感染有关。

　　②体位及活动：病情平稳后宜取半卧位。为预防出血，术后24小时内卧床休息，一般不宜过早起床活动。

　　③饮食与输液：术后禁饮食，胃肠减压，输液支持。逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应静脉给予葡萄糖溶液。病人开始进食后，应给予高蛋白、适当高热量、高维生素饮食，必要时提供肠内外营养支持。

　　④防治措施：继续采取保肝治疗，防治肝性脑病。

　　⑤继续使用抗生素：防治肝创面、腹腔及胸部等各种术后感染。

　　⑥引流管护理：肝手术后可能使用多种引流，应保持各种引流管通畅，妥善固定，详细观察并记录引流量和内容物的性状以及变化情况。肝叶切除术后肝周的引流管一般放置3～5天，渗液明显减少时应及时去除引流管。

　　(5)心理护理：①充分认识病人的心理反应。②建立良好的护患关系。③减轻病人的恐惧。④做好临终护理。

　　7.健康教育

　　(l)疾病预防指导：不吃霉变食物。有肝炎、肝硬化病史者及肝癌高人群应定期体检。

　　(2)病人一般指导：向病人和家属介绍肝癌的有关知识和并发症的识别，以便随时发现病情变化，及时就诊。按医嘱服药，忌服损害肝的药物。指导病人保持乐观情绪，建立积极的生活方式。保持生活规律，劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累，以减少肝糖原分解，减少乳酸和血氨的产生。

　　(3)饮食指导：以高蛋白、适当高热量、高维生素饮食为宜，避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，使肝负担加重。有恶心、呕吐时，服用镇痛药后少量进食，增加餐饮，尽量增加摄入量。如有肝性脑病倾向，应减少蛋白质摄入。戒烟、酒，减轻对肝损害。