2019年护士资格考试重点辅导：总论

　　第13章 肿瘤病人的护理

　　2019年护士资格证备考指导群：714733032配套练习：。

　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十三章试题：总论

　　一、总论

　　1.分类 按肿瘤细胞形态的特征和肿瘤对人体器官结构和功能的影响不同，一般分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。良性肿瘤一般称为“瘤”，细胞分化成熟，呈膨胀性生长，不发生转移，对人体影响不大，但长在重要部位也可威胁生命，部分良性肿瘤可恶性变。恶性肿瘤来自上皮组织者称为“癌”，来自间叶组织者称为“肉瘤”，恶性肿瘤细胞分化不成熟，生长较快，呈浸润性破坏性生长，可破坏所在器官，晚期可有剧痛，并发生转移而危害生命。临床还有少数肿瘤形态上属于良性，但浸润性生长，容易复发，称为交界性肿瘤。

　　各种肿瘤可以在“瘤”“癌”或“肉瘤”之前冠以部位(器官)和(或)组织(细胞)的名称。同一器官可能有不同的组织细胞肿瘤，如肺癌包括鳞状上皮癌、腺癌和未分化型癌等;肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌和来自其他器官转移癌等;甲状腺癌包括乳头状癌、滤泡型癌、未分化癌和髓样癌等。

　　2.病因、病理 肿瘤又称新生物，是各种致病因素引起的组织细胞异常增生的结果。

　　(1)致癌因素(外界因素)：化学因素，物理因素，生物因素，不良生活方式，癌前疾病。

　　(2)促癌因素(内界因素)：遗传因素，内分泌因素，免疫因素，营养因素，心理、社会因素。

　　(3)恶性肿瘤的转移途径：①直接蔓延，肿瘤组织以原发灶为中心向外扩大，并可向原发病脏器之外的部位扩散。②淋巴转移，癌细胞沿淋巴管引流到部属淋巴结，并逐级上沿。③血行转移，癌细胞沿血液循环转移到远处器官。④种植转移，胸、腹腔内脏器表面的癌细胞脱落，可种植在胸、腹膜或其他内脏表面。

　　3.临床表现

　　(1)局部表现：①肿块，为瘤细胞不断增殖所形成，是诊断肿瘤的重要依据，体表肿瘤以肿块为第一症状。检查时，可在体表发现或在深部触及新生的肿物，也可发现器官(如肝、甲状腺)或淋巴结肿大。②疼痛，恶性肿瘤晚期可有剧痛。③阻塞，阻塞症状常发生于空腔脏器。④溃疡，是肿瘤组织坏死所形成的。⑤出血，肿瘤破裂或侵犯血管可致出血。

　　(2)全身性症状：乏力和消瘦、发热、贫血、恶病质，肿瘤病人晚期可出现全身衰竭。

　　(3)系统功能紊乱：是指肿瘤组织引起所在器官系统生理功能紊乱。

　　4.辅助检查 病理检查是肿瘤定性诊断的检查。包括细胞学检查和活体组织检查。

　　5.分期 我国旧分期方法将肿瘤分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期通常认为是疾病的早期，即损害局限于原发器官。Ⅱ期一般指病变已从原发部位向附近器官和组织扩散。Ⅲ期表示扩散范围更广。Ⅳ期指疾病已有明确的转移。目前临床较常用的为国际抗癌联盟组织提出的TNM分期法。①T指原发肿瘤，无原发肿瘤为T0，有原发肿瘤，依其大小分为T1、T2、T3、T4。②N指区域淋巴结，无区域淋巴结转移为N0，有区域淋巴结转移，依其范围分为N1、N2、N3、N4。③M指远处转移，无远处转移为M0，有远处转移为M1。④不同TNM的组合，确定肿瘤的不同期别。

　　6.治疗要点 治疗肿瘤有手术、放射线、抗癌药物、免疫和中医治疗等多种方法，应根据肿瘤性质、发展程度和周身状态选择。目前普遍认为恶性肿瘤应以综合治疗效果最佳。

　　(1)手术疗法：手术切除对实体肿瘤是一种最有效的治疗方法。良性和临界性肿瘤仅做肿瘤的完整切除。①根治手术：将肿瘤所在器官的大部或全部，连同肿瘤周围的正常组织和区域淋巴结整块切除。适用于早、中期肿瘤。②姑息手术：仅做原发灶切除，或将原发灶旷置，如晚期胃癌伴幽门梗阻行胃空肠吻合术，以减轻痛苦，延长生存期。适用于部分晚期肿瘤。

　　(2)化学疗法：化疗是一种全身性的治疗，在预防和消除肿瘤远处转移方面优于手术和放疗，适用于大多数中、晚期癌肿。化疗的给药途径有全身(如静脉、肌内注射、口服)和局部(如外敷、手术区冲洗、腔内或瘤内注射、动脉插管)两种，根据病人需要选择使用。目前还特别强调联合用药方案，目的是减少药物毒性，提高疗效。目前临床上常用的化疗药物很多，根据其药物的性质可分为以下几种。

　　①烷化剂：是细胞周期非特异性药物。临床上常用的药物有环磷酰胺、氮芥、邻脂苯芥、邻丙氨酸硝苄芥。

　　②抗代谢药物：能干扰核酸代谢，导致肿瘤死亡，属细胞周期特异性药物。常用的有氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷。

　　③抗肿瘤植物药。临床常用的有长春碱、长春新碱、紫杉醇。

　　④抗肿瘤抗生素。是由微生物产生的具有抗肿瘤活性的化学物质，属细胞周期非特异性药物。常用的有放线菌素D、平阳霉素、阿霉素。

　　⑤其他抗肿瘤药物。如顺铂。

　　(3)放射疗法：放射线对增殖状态的肿瘤细胞有抑制和杀伤作用。常用的放射治疗源有深度X线、γ射线、放射性核素(如镭、60钴)、粒子加速器等。放射线治疗的方法有外照射，如60钴治疗机、电子加速器、深部X线机，及内照射，如镭锭、60钻针组织插入两种。放射线治疗可单独使用，也可作为手术前后的配合治疗。肿瘤的生长部位和范围、对放射线的敏感度，直接影响放疗的效果。①造血系统肿瘤、性腺肿瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病、小脑髓母细胞瘤、多发性骨髓瘤等，对放射线敏感。②鼻咽癌、食管癌、乳腺癌、肺癌、皮肤癌等，对放射线中度敏感。③胃癌、大肠癌、软组织肉瘤等，对放射线敏感性差。

　　7.预防 癌症预防的最终目的，就是降低癌症的发生率和病死率。肿瘤的预防分为一级预防、二级预防、三级预防。

　　(1)一级预防：病因预防。其目标是防止癌症的发生。

　　(2)二级预防：临床前预防，即“三早”预防。其目标是防止初发疾病的发展。

　　(3)三级预防：临床(期)预防或康复性预防。其目标是防止病情恶化，防止残疾。

　　8.肿瘤病人的心理特点 意志坚强和对生活充满希望，是战胜癌症的重要精神支柱。肿瘤病人的心理特点：震惊否认期、愤怒期、磋商期、抑郁期、接受期。

　　9.肿瘤手术治疗病人的护理

　　(l)手术前准备：①思想准备。医护人员让病人与家属增强对手术治疗的信心和决心。②术前营养。③皮肤准备。④胃肠道准备。对消化系统肿瘤一般在术前5天起进无渣饮食，术前1天进流食，当晚8：00开始禁食，全身麻醉手术术晨禁水。⑤呼吸道准备。戒烟，减少呼吸分泌物;控制感染：做深呼吸和有效咳嗽训练。⑥对估计术后卧床时间较长者，训练床上排便。

　　(2)手术后护理：①体位，全身麻醉病人应采用去枕平卧，头偏向一侧，避免吸入性肺炎的发生。②严密观察病情变化，测量呼吸、血压、脉搏、体温。③加强安全防护，全身麻醉清醒前常有躁动不安，应加床挡，防止坠床。酌情使用牙垫。④补液抗感染，补足水、电解质，预防性给予抗生素。⑤防止泌尿系统感染及压疮发生，腹胀及便秘的处理。

　　10.肿瘤放射治疗病人的护理

　　(1)放疗前的护理：在放疗前首先应做好病人的思想工作。

　　(2)放疗中的护理：调整治疗方法及剂量，保护不必照射的部位。

　　(3)放疗后的护理：照射后的局部皮肤要保持清洁，避免物理和化学刺激。

　　(4)放疗反应的护理

　　①皮肤反应的护理。皮肤反应可分为3度。一度反应：红斑、有烧灼和刺痒感，继续照射由鲜红渐变为暗红色，以后有脱屑，称为干反应;二度反应：高度充血、水肿，水疱形成，有渗出液、糜烂，称为湿反应;三度反应：溃疡形成或坏死，侵犯到真皮造成放射性损伤，难以愈合。教育病人选择宽松、柔软、吸湿性强的内衣;照射部位保持干燥、清洁，清洗时应轻柔，勿用力擦洗和使用肥皂;避免照射部位冷、热刺激和日光直射。干反应可涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止痒。湿反应可涂2%甲紫或氢化可的松霜，不必包扎;有水疱时，涂硼酸软膏，包扎l～2天，待渗出吸收后改用暴露疗法。

　　②黏膜反应的护理。口腔可用盐水或复方硼砂溶液(朵贝尔液)、呋喃西林液漱口。对放射性鼻炎可用鱼肝油、复方薄荷油滴鼻。

　　③骨髓抑制护理。

　　11.肿瘤化学治疗病人的护理

　　(1)组织坏死和栓塞性静脉炎

　　①预防组织坏死：长春新碱、氮芥等抗肿瘤药漏于皮下可导致组织坏死、蜂窝织炎，因此仅用于静脉注射。最好采用中心静脉或深静脉留置导管供注射用，使用浅表静脉注射应选取粗直的大血管;推注药物前应先用生理盐水冲管，确保在静脉内;注射应慢推，并不时回抽，观察是否在静脉内;药物注射完毕，再用生理盐水冲管;如不慎药液溢出，应立即停止注药或输液，保留针头接注射器回抽后，注入解毒剂再拔针;局部涂氢化可的松，冰敷24小时;报告医师并记录。

　　②保护静脉：药物适当稀释，一般用20ml化疗药物，以减轻对血管壁的刺激;长期治疗需制定静脉使用计划，左、右臂交替使用，使损伤的静脉得以修复。如出现静脉炎，停止滴注，给予热敷，硫酸镁湿敷或理疗。

　　(2)骨髓抑制：抗肿瘤药物都有不同程度的骨髓抑制不良反应，肿瘤病人护理要严格执行无菌技术操作，注意病人体温变化，预防继发感染。肿瘤病人化疗期间，最主要的观察项目是血常规。每周查血象1～2次，如白细胞降至4×l09/L(4000/mm3);或血小板降至80×l09/L(80000/mm3)以下时，应暂停放疗，预防感染，给补血药物，增加营养;白细胞降至l×l09/L(l000/mm3)，实行保护隔离;对重度骨髓抑制者，置病人于无菌室或层流无菌室内，严密保护和精心护理常可帮助病人度过危险期。

　　(3)皮肤黏膜的损害。

　　(4)肝、肾与心肺损害。

　　(5)免疫抑制：化疗药物使用期间由于免疫功能的下降，常会使病人并发感染、出血或出现皮疹。