2019年护士资格证考试辅导：肺炎病人的护理

　　第4章 呼吸系统疾病病人的护理

　　六、肺炎病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第四章试题：肺炎病人的护理

　　(一)肺炎病因与分类

　　1.病因 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，以细菌性肺炎最常见。

　　2.发病机制和病理 正常的呼吸道免疫防御机制(支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等)使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。由于病原体毒力过强或宿主局部或全身免疫防御功能下降时可发生肺炎。

　　3.分类

　　(1)按解剖位置分类

　　①大叶性(肺泡性)肺炎：典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管，致病菌多为肺炎链球菌。

　　②小叶性(支气管性)肺炎：常继发于其他疾病，病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿啰音，无实变的体征。

　　⑧间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。有肺泡壁增生及间质水肿，呼吸道症状较轻，异常体征较少。

　　(2)按病因分类

　　①细菌性肺炎：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌等。

　　②非典型病原体所致肺炎：如军团菌、支原体和衣原体等。

　　③病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

　　④肺真菌病：如白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。

　　⑤其他病原体所致肺炎：如立克次体、弓形虫、寄生虫等。

　　⑥理化因素所致的肺炎：如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎等。

　　(3)按患病环境分类

　　①社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。

　　②医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。无感染高危因素的患者常见病原体为肺炎链球菌，有感染高危因素的患者常见病原体为革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌，近年金黄色葡萄球菌肺炎有上升的趋势。

　　(二)成年人肺炎链球菌肺炎的护理

　　1.病因与发病机制 冬季与初春为高发季节，多见于既往健康的男性青壮年或有全身及呼吸道慢性疾病的抵抗力下降者。肺炎链球菌在干燥痰中可存活数月，但经阳光直射1小时，或加热至52℃10分钟即可杀灭。正常情况下肺炎链球菌为上呼吸道正常菌群。当免疫力降低时发病，诱因有受凉、淋雨、上呼吸道感染、COPD、糖尿病、醉酒、全身麻醉等。

　　2.临床表现

　　(1)症状：发病前有上呼吸道感染的先驱症状;典型症状为起病急骤，寒战、高热，体温可在数小时内达39～41℃，一般呈稽留热;全身肌肉酸痛，患侧胸痛可放射至肩部，深呼吸或咳嗽时加剧，口唇有单纯疱疹;咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色。有时可伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，易被误诊为急腹症。

　　(2)体征：急性病容，鼻翼扇动，面颊绯红。典型者可有肺实变体征。患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊有支气管呼吸音和湿啰音，累及胸膜时可有胸膜摩擦音。

　　3.休克型肺炎的临床表现 常发生在发病24～72小时，休克型肺炎最突出的表现是血压降至10.6/6.7kPa(80/50mmHg)以下，出现休克状态，体温不升或过高、心率>140次/分，心动过速，心律失常，脉搏细速，血压逐渐下降，冷汗，面色苍白，呼吸困难，唇、指发绀，少尿或无尿，感染严重时意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状。

　　4.辅助检查

　　(1)白细胞计数：多在(10～20)×l09/L，中性粒细胞多增至0.8以上，并可见中毒颗粒及核左移现象。休克性肺炎白细胞可达30×l09/L以上或4×l09/L以下。

　　(2)X线检查：早期仅见肺纹理增多，或受累的肺段、肺叶稍模糊，实变期可见大片均匀一致的致密阴影。

　　(3)痰培养：大叶性肺炎时，为明确诊断，应首选痰培养检查。

　　5.治疗要点

　　(1)一般支持和对症治疗：注意休息、饮食;高热病人给予物理降温，低氧血症病人给予吸氧;胸痛、咳嗽咳痰者给予对症处理。

　　(2)抗生素：首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素、林可霉素、头孢菌素。抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药，改为口服用药，维持数天。

　　(3)休克型肺炎的抢救：补充血容量，使用血管活性药物(异丙基肾上腺素)等维持收缩压在12～13.3kPa(90～100mmHg)，2～3种广谱抗生素联合大剂量静脉给药，应用糖皮质激素，纠正水、电解质及酸碱失衡。

　　6.护理问题 ①体温过高与肺炎有关。②疼痛与炎症累及胸膜有关。③清理呼吸道无效与感染、发热及咳嗽无力有关。④潜在并发症为休克型肺炎。

　　7.护理措施

　　(1)卧床休息，胸痛时取患侧卧位，气急发绀时行半卧位，给氧，流量2～4L/分。肺炎合并急性肺水肿，吸氧时应选用20%～30%乙醇(酒精)湿化。

　　(2)给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质饮食(不可给予高脂肪饮食，因不易消化)，多饮水(1500～2000ml)。

　　(3)寒战时可增加被褥、用暖水袋或电热毯等保暖;高热时给予物理降温，头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，或乙醇擦浴。降温一般不宜用阿司匹林等解热药，或遵医嘱给予小剂量。翻身拍背，协助排痰，黏不易咳出时，可鼓励病人多饮水，超声雾化吸入。

　　(4)休克型肺炎的护理

　　①密切观察生命体征和尿量变化，及早发现休克型肺炎，若出现烦躁不安，意识迷糊，血压下降至80/50mmHg以下，脉压小，脉搏细速，四肢厥冷，少尿或无尿，立即做好抢救准备。

　　②休克者绝对卧床，去枕平卧，头部抬高15o～20o，下肢抬高30o，建立静脉通路，遵医嘱扩容，应用抗休克及抗感染药物。输液速度不宜过快，防止心力衰竭和肺水肿的发生。忌用热水袋保暖，慎用解热药，避免大量出汗。

　　③休克病情好转的指标：神志逐渐清醒，口唇红润，脉搏有力，呼吸平稳，皮肤及四肢温暖，收缩压>90mmHg，尿量>30ml/小时。

　　8.健康教育

　　(1)避免受凉、饮酒、淋雨等诱因。戒烟。

　　(2)向病人讲解预防肺炎的基础知识。注意休息，劳逸结合，加强体育锻炼和耐寒锻炼，增强体质。

　　(3)积极治疗皮肤疖、痈等感染。

　　(4)对免疫功能低下者(如糖尿病、血液病、HIV感染、肝硬化等)及COPD、支气管扩张者，在冬季天气变化剧烈时，应随时增减衣服，应重点加强肺炎的预防。

　　(5)慢性病、年老体弱、长期卧床的病人，应注意经常变换体位，翻身拍背，咳出气道痰液。必要时注射肺炎疫苗。

　　(6)按医嘱服药，了解药物的作用、剂量、疗程和不良反应，定期随访。

　　(三)小儿肺炎的护理

　　肺炎是由不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。肺炎是婴幼儿时期的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，被卫生部列为小儿四病防治之一。全年发病，以冬、春季节多见。

　　l.分类

　　(1)病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎等。

　　(2)病理分类：大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎等。

　　(3)病程分类：急性肺炎(病程<1个月)、迁延性肺炎(1～3个月)、慢性肺炎(>3个月)。

　　(4)病情分类：轻症(主要是呼吸系统受累，其他系统轻微受累，无全身中毒症状);重症(除呼吸系统受累外，其他系统也受累，且全身中毒症状明显)。支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎。

　　2.病因 主要为细菌、病毒。发达国家以病毒为主，而发展中国家以细菌为主，仍以肺炎链球菌多见，或为金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、真菌等。病毒性肺炎主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。2003年春季在我国发生的传染性非典型肺炎，由新型冠状病毒引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率高。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等患儿易患肺炎，且病情严重，易迁延不愈。

　　3.发病机制 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和C02潴留，从而造成循环、神经、呼吸、消化系统等发生改变，导致心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹，以及混合性酸中毒、电解质紊乱。严重者可发生DIC。

　　4.临床表现

　　(l)轻症肺炎：表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。初期为刺激性干咳，以后有痰，继而气促;热型不定，多为不规则热，新生儿和重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升;呼吸频率增快40～80次/分，可见鼻翼扇动、唇周发绀，严重者出现三凹征、呈点头式呼吸或抽泣样呼吸，肺部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，深吸气末更为明显。

　　(2)重症肺炎：除呼吸系统症状和全身中毒症状外，常有循环、消化、神经系统表现。

　　①循环系统。最易发生心力衰竭、心肌炎。肺炎合并心力衰竭表现：极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰;呼吸困难加重，呼吸>60次/分;心率增快，婴儿>100次/分，幼儿>160次/分;短时间内肝迅速增大;心音低钝、有奔马律;尿少或无尿;颜面或下肢水肿等。

　　②神经系统。出现烦躁、嗜睡、反复惊厥或持续昏迷、呼吸不规则等中毒性脑病的表现。

　　③消化系统。食欲缺乏、呕吐或腹泻。发生中毒性肠麻痹时表现明显腹胀、呼吸困难加重、肠鸣音消失等。重症者可呕吐咖啡样物、粪隐血试验阳性或柏油样便。

　　④酸碱平衡失调及电解质代谢紊乱，严重者存在不同程度的混合性酸中毒(呼吸性+代谢性)。

　　5.几种不同病原体所致肺炎的特点

　　(1)呼吸道合胞病毒肺炎：以2～6个月婴儿发病率最高。起病急，喘憋重，呼气性呼吸困难，肺部听诊以喘鸣为主。临床分2类①喘憋性肺炎，以全身中毒症状重、呼吸困难明显为主。②毛细支气管炎。

　　(2)腺病毒肺炎：6个月至2岁发病率高，全身中毒症状出现早，稽留热，精神萎靡、嗜睡。肺部体征出现较晚，咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀;多在发热4～5天开始出现肺部湿啰音，出现晚，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征;X线胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶。

　　(3)金黄色葡萄球菌肺炎：多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。

　　(4)肺炎支原体肺炎：临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄儿童多见，婴幼儿亦不少见。刺激性干咳为突出的表现，常有发热，热程1～3周，肺部体征不明显，故体征与剧咳及发热不一致，中毒症状也不重。

　　6.辅助检查 ①病毒感染时白细胞正常或偏少;细菌感染时增多。②X线检查，两肺可见点、斑、片状阴影，可伴有肺气肿或肺不张改变。③病原学检查，鼻咽分泌物可做病毒分离，细菌培养可确定病原体。④血清冷凝集试验在50%～70%的支原体肺炎患儿中可呈阳性。

　　7.治疗要点 积极控制感染、对症治疗及防治合并症。

　　(1)控制感染：根据不同病原体选用敏感抗生素控制感染;使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药;抗生素用药时间持续到体温正常后5～7天，临床症状消失后3天。抗病毒可选用利巴韦林等;支原体肺炎首选大环类酯内抗生素，如红霉素、阿奇霉素，至少用药2～3周;金黄色葡萄球菌肺炎总疗程≥6周。

　　(2)对症治疗：主要是吸氧、祛痰、平喘、解热及防治并发症。

　　8.护理问题 ①清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠、咳嗽无力有关。②气体交换受损与肺部炎症致换气功能障碍有关。③体温过高与肺部感染有关。④潜在并发症为心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。

　　9.护理措施

　　(1)保持呼吸道通畅：①维持室温在18～22℃，湿度60%为宜。鼓励患儿多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。②帮助患儿翻身、拍背，方法为五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上、由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。③超声雾化吸入，稀释痰液，利于痰液咳出，必要时及时吸痰。但吸痰不可过频，一般每2小时吸痰1次，且吸痰前要充分给氧，吸痰时动作轻柔，负压不宜过大，时间不宜过长，每次15秒以内，吸痰后要做肺部听诊，以观察吸痰效果。④按医嘱用祛痰药。

　　(2)改善呼吸功能：①置患儿于半卧位或抬高床头，尽量避免患儿哭闹，减少氧的消耗。嘱患儿卧床休息，减少活动。保持皮肤清洁，各种治疗护理活动应集中进行。②给氧，根据缺氧程度决定氧流量及供氧时间。一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.5～1L/分，氧浓度不超过40%，氧气应湿化。缺氧明显者面罩给氧，氧流量2～4L/分，氧浓度50%～60%。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器。③按医嘱给予抗感染药物，消除肺部炎症，促进气体交换。④及时处理腹胀，以免影响呼吸。⑤观察患儿有无呼吸困难、发绀、烦躁不安等变化。

　　(3)维持体温正常：密切观察患儿体温，有助判断病情或提示是否发生并发症。

　　(4)密切观察病情，及时发现合并症：重点观察患儿的心率、呼吸的变化。

　　①预防心力衰竭。a.安静休息，半卧位，尽量减少刺激，必要时按医嘱给予镇静药;b.控制输液量及速度(滴速<每小时5ml/kg);c.病程中若出现呼吸加快、心率突然加速、肝短时间内迅速增大、心音低钝、颈静脉怒张等，应考虑合并心力衰竭，及时通知医生，立即给予吸氧，并减慢输液速度。若患儿突然口吐粉红色泡沫痰，应考虑肺水肿，可给患儿吸入经20%～30%乙醇湿化的氧气。

　　②防止中毒性脑病。若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，应考虑脑水肿、中毒性脑病的可能。

　　③如在肺炎的治疗中，中毒症状及呼吸困难突然加重，体温持续不退或退而复升，应考虑脓胸、脓气胸、肺大疱等并发症的可能。

　　(5)饮食：供给高热量、高蛋白、高维生素且清淡、易消化流食或半流食。

　　1O.健康教育 讲解肺炎的护理要点，经常变换体位;在患儿咳嗽时协助拍背;保持患儿安静，避免呛咳，喂养时以少食多餐为宜。出院后给患儿增加营养，增强体质，定期健康检查及预防接种。

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