2019年护士执业资格考试辅导：心包疾病病人的护理

　　十一、心包疾病病人的护理

　　配套练习：2019年护士资格考试第二章练习：心包疾病病人的护理

　　心包疾病除原发感染性心包炎外，尚有肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等所致非感染性心包炎。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最为常见。

　　(一)急性心包炎

　　急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，因此常被原发疾病所掩盖，但也可单独存在。

　　1.病因 常见的病因为风湿热、结核、细菌性感染、病毒感染、肿瘤、尿毒症及心肌梗死等。

　　2.发病机制 急性炎症反应时，心包脏层和壁层出现纤维蛋白、白细胞和少量内皮细胞组成的炎性渗出，此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎。随着病程发展，心包腔渗出液增多，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，可呈血性或脓性。当渗出液短时间内大量增多时，可出现急性心脏压塞的临床表现。

　　3.临床表现

　　(1)纤维蛋白性心包炎

　　①症状：心前区疼痛为主要症状。疼痛性质尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、变换体位或吞咽动作而加重。疼痛也可为压榨性，位于胸骨后，需注意与心肌梗死相鉴别。

　　②体征：心包摩擦音是典型体征，因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性。多位于心前区，必胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听到。当积液增多将两层心包分开时，摩擦音即可消失。心前区听到心包摩擦音即可做出心包炎的诊断。

　　(2)渗出性心包炎：临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者尚能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。

　　①症状：呼吸困难是最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。也可因压迫气管、喉返神经、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。全身症状可表现为发冷、发热、乏力、烦躁、上腹胀痛等。

　　②体征：心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，心脏叩诊浊音界向两侧扩大。大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征)。可使收缩压下降，脉压变小，可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、水肿及腹水等。

　　(3)心脏压塞：急性表现为心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，甚至急性循环衰竭、休克。亚急性或慢性表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。奇脉是指吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉，是由于心包腔内压力升高使心脏舒张充盈受限所致。急性心脏压塞可因动脉压极度降低，奇脉难以觉察。

　　4.辅助检查

　　(1)实验室检查：感染性者常有外周血白细胞计数增加、红细胞沉降率增快等。

　　(2)X线检查：渗出性心包炎的典型特点是心影向两侧增大，而肺部无明显充血现象。

　　(3)心电图：普遍ST段抬高呈弓背向下型，一至数天后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常。无病理性Q波。

　　(4)超声心动图：简单易行，迅速可靠。可见液性暗区。

　　(5)心包穿刺：指征是心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎。抽取心包穿刺液进行常规涂片、细菌培养和寻找肿瘤细胞等。

　　5.治疗要点

　　(1)心包穿刺：解除心脏压塞和减轻太量渗液引起的压迫症状，必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等。

　　(2)心包切开引流及心包切除术等。

　　(3)病因治疗：抗结核、抗生素等治疗。

　　(4)非特异性心包炎的治疗：非甾体类抗炎药物，治疗无效可加糖皮质激素。

　　(二)缩窄性心包炎

　　缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的疾病。

　　1.病因与发病机制 继发于急性心包炎，在我国，以结核性心包炎最为常见，其次为化脓性或创伤性心包炎后演变而来。

　　急性心包炎后，随着渗出液逐渐吸收可有纤维组织增生，心包增厚粘连、钙化，最终形成坚厚的瘢痕，使心包失去伸缩性，致使心室舒张期扩张受阻、充盈减少，心排血量下降而产生血液循环障碍。长期缩窄者心肌可萎缩。

　　2.临床表现 心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成。常见症状为劳力性呼吸困难，可伴有疲乏、食欲缺乏、上腹胀满或疼痛等症状。

　　体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快等;可见Kussmaul征，即吸气时颈静脉怒张更明显。心浊音界正常或稍大，心尖搏动减弱或消失，心音减低，奇脉和心包叩击音。

　　3.辅助检查

　　(1)X线检查：心影偏小、正常或轻度增大。

　　(2)心电图：QRS波群低电压、T波低平或倒置。窦性心动过速、房颤等。

　　(3)超声心动图：可见心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等。

　　(4)右心导管检查：血流动力学改变。

　　4.治疗要点 早期实施心包切除术，在心包感染被控制，结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。

　　(三)心包疾病的护理

　　1.护理问题 ①气体交换受损与肺淤血、肺或支气管受压有关。②胸痛与心包炎症有关。③体液过多与渗出性、缩窄性心包炎有关。④体温过高与心包炎症有关。⑤活动无耐力与心排血量减少有关。

　　2.护理措施

　　(1)呼吸状况监测：观察病人呼吸困难的程度，血气分析结果。

　　(2)体位：半坐卧位或坐位，利于呼吸。心脏压塞的病人往往被迫采取前倾坐位。勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位，以免引起疼痛加重。

　　(3)一般护理：保持环境安静，避免病人受凉，遵医嘱用药，控制输液速度。胸闷、气急者给予氧气吸入。疼痛明显者给予镇痛药，以减轻疼痛对呼吸功能的影响。

　　(4)心包穿刺术的配合与护理

　　①术中配合：嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸，严格无菌操作，抽液过程中随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔;抽液要缓慢，每达抽液量不超过1L，以防急性右心室扩张，一般第1次抽液量不宜超过200～300ml，若抽出新鲜血，立即停止抽吸，密切观察有无心脏压塞症状。

　　②术后护理：穿刺后密切观察生命体征变化。待心包引流液<25ml/天时拔除导管。

　　(5)用药护理：应用糖皮质激素、抗菌、抗结核、抗肿瘤等药物治疗时做好观察与护理。

　　3.健康教育

　　(1)疾病知识指导：嘱病人注意休息，加强营养，增强机体抵抗力。进食高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限制钠盐摄入。注意防寒保暖，防止呼吸道感染。

　　(2)用药与治疗指导：不可擅自停药，防止复发;注意药物不良反应;定期随访检查肝肾功能。

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